ARDS柏林的诊断标准解读

表1 ARDS柏林的诊断标准指标数值
起病时间从已知临床损害,以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间,≤7 d
胸部影像
学*
双侧浸润影,不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释
肺水肿原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释;如无相关危险因素,需行客观检查(如超声心动图)以排除静水压增高型肺水肿
氧合情况#轻度△:PEEP或CPAP≥5 cm H
2
O时,200 mm Hg＜PaO
2
/FiO
2
≤300 mm Hg;
中度:PEEP≥ 5 cm H
2
O时,100 mm Hg ＜PaO
2
/FiO
2
≤200 mm Hg;重
度:PEEP≥5 cm H
2
O时, PaO
2
/FiO
2
≤100 mm Hg
注:*胸部影像学包括胸片或CT;#如果海拔超过1000 m,PaO
2/FiO
2
值需用公式校正,
校正后PaO
2/FiO
2
=PaO
2
/FiO
2
×(当地大气压/760);△轻度ARDS组,可用无创通气时
输送的持续气道正压;CPAP:持续气道正压;FiO
2
:吸入氧分数;PEEP:呼气末正
压;1 mm Hg=0、133 kPa;1 cm H
2
O=0、098 kPa
柏林定义沿用了1994年欧美ARDS专题研讨会(AECC)制订的诊断ALI/ARDS 的4项标准[7],简单易记,方便临床应用。

粗瞧起来,与AECC标准改变不大,但仔细比较有以下不同。

1.对“急性”的概念做出明确时间规定,从已知临床损害至符合诊断标准时间≤7 d。

Hudson等[8]对695例危重病的调查发现,脓毒症(sepsis)与创伤患者在24 h内发生ARDS的分别为54%与29%;在ARDS危险因素出现后的5 d内,90%以上患者发生ARDS;到7 d时,所有患者均发生ARDS。

这有利于ARDS与间质性肺疾病的鉴别,因后者的发生常历时数周至数月,而且病因不明。

2.胸部影像学:AECC标准只提X线胸片“双侧浸润影”,过于笼统,在不同瞧片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。

有报道,即使有经验的专家,胸片与临床诊断的符合率也只有36%～71%[9],经过培训可提高诊断符合率。

柏林定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”,强调了鉴别诊断。

附注中还提到“胸部影像学包括CT”,胸部CT有许多特殊征象对ARDS的诊断与鉴别诊断很有意义,对ARDS与严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助,在保证安全的情况下,应提倡多进行此项检查。

3.肺水肿原因:规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别;废除以前肺动脉楔压(PAOP)≤18 mm Hg的规定。

因为常规应用Swan-Ganz导管测定PAOP并发症发生率高,临床上已很少应用。

研究还显示即使测定PAOP,在测定者之间也差异较大。

而且有1/3～1/2的ARDS/ALI患者的PAOP＞18 mm Hg,经常与传送的气道压与液体复苏相关,较高的PEEP导致PAOP测定呈假性增高[10-11]。

柏林定义加上了“如有条件,需行超声心动图(EC)等客观检查”的内容。

EC可床旁进行,又无创伤,可评价心脏各房室大小、左心功能(如射血分数)、有无肺动脉高压,对排除静水压增高型肺水肿很有意义。

另外,B型钠尿肽(B-type natlriuoetic peptide,BNP)或尿钠肽前体(pro-BNP)的显著增加有助于心衰的诊断。

中心静脉
压(CVP)进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。

这些检查对危重患者的心功能评价也就是很有意义的。

4.柏林定义最重要的特征就是基于氧合情况(PaO
2/FiO
2
),将ARDS分为轻度、
中度与重度(表1)。

这样分度的好处就是:可更好地预测机械通气时间与ARDS病死率,并为选择治疗ARDS的某些新方法,如俯卧位、高频振荡通气(HFO)、体外二氧化碳去除 (ECCO
2
R)、体外膜氧合(ECMO)及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考(图1)[6,12-13]。

柏林定义草案经过来自4个多中心、4188例患者数据的系统回顾,以及来自3个单中心含有生理学检测数据的269例患者数据的分析,应用新标准的ARDS分度对上述病例进行系统分析发现,ARDS病死率轻度为27%,中度为32%,重度为45%,三者比较差异有统计学意义(P＜0、001)[5-6]。

经与AECC标准进行统计学分析发现,新标准对于预测ARDS病死率具有更高的有效性,故获得了欧美危重病学界的认可,也为制定以循证医学为基础、更精准定义其她综合征提供了新的方式。

图1 根据柏林定义判断的ARDS严重程度、可供选择的治疗方法
二、对ARDS柏林定义的探讨
1.柏林定义就是否降低了ARDS的诊断门槛:严重而且不易纠正的低氧血症就是ARDS的重要特征,历来ARDS诊断标准都对氧合指标有严格规定[3],从1976
年Bone至1989年Cryer,标准均规定PaO
2/FiO
2
＜140～150 mm Hg。

1988年Murray
等[14]用“肺损伤评分系统”(lung injury score system,LISS)判断肺损伤严重
程度。

LISS评分系统从X线胸片、低氧血症(PaO
2/FiO
2
)、PEEP与顺应性四方面
来评分,各评分总数除以评分项目,0、1～2、5分为轻至中度肺损伤,＞2、5分为
ARDS。

按此标准推算,必须PEEP＞10 cm H
2O,PaO
2
/FiO
2
＜200 mm Hg,而且还要顺
应性、X线胸片肺泡实变达标才能诊断ARDS。

AECC标准继承了LISS的早期就是急性肺损伤,疾病发展到严重阶段为ARDS的概念,以便于连续评估疾病发展过程。

柏林定义也以低氧血症严重程度作为区别轻度与重度ARDS的唯一标准,但取
消急性肺损伤名称,将200 mm Hg＜ PaO
2/FiO
2
≤300 mm Hg归入ARDS范畴。

纵观
ARDS诊断标准发展史,开始时PaO
2/FiO
2
＜140～150 mm Hg,以后规定PaO
2
/FiO
2
＜200 mm Hg加其她指标为ARDS,引出肺损伤(≤300 mm Hg)概念,到现在规定
PaO
2/FiO
2
≤300 mm Hg为ARDS,并去掉其她附加指标,可瞧出柏林定义已降低了
ARDS的诊断门槛。

AECC标准确诊ARDS的特异性本来就低,有研究对183例接受过机械通气的ICU患者死后尸检,以弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage,DAD)病理改变为金标准,比较3种ARDS标准(AECC、Murray LISS与Delphi 标准)的诊断准确性,其敏感性与特异性分别为:AECC 0、83,0、51;Murray LISS: 0、74,0、77;Delphi:0、69,0、82[2,15]。

Murray LISS与Delphi标准的特异性明显比AECC高,而敏感性无显著差异。

近年来不少专家呼吁修改ARDS的标准,希望提高其诊断准确性[2-4,10],而柏林定义专家组强调诊断标准的连续性与可比性,并将ALI并入ARDS范围。

人们有理由怀疑,按柏林定义来诊断ARDS,就是否会将大量无DAD病理改变的患者诊断为ARDS,从而增加ARDS的发生率及治疗费用,造成在没有提高治疗水平的情况下降低了死亡率的假象。

以PaO
2/FiO
2
作为ARDS诊断与分度的最重要标准时,必须了解这一指标受
FiO
2
、呼吸机条件(通气模式、峰压、平台压、PEEP、吸气时间),以及测定的时间等因素影响。

Villar等[16-17] 评价了标准通气条件下对符合AECC的ARDS诊断
标准的170例患者,在24 h时加用10 cm H
2O PEEP与FiO
2
≥0、5 (30 min)后,
再用原来AECC标准判断,只有58%的患者仍符合ARDS,这些患者的死亡率为46%。

相反,32%的患者重新分类为ALI,死亡率为20%;10%的患者PaO
2/FiO
2
＞300 mm Hg,
死亡率6%[7]。

该研究证明,即使初始符合AECC的ARDS诊断标准的患者,其肺损害的严重程度也存在很大差异,根据对初始阶段通气治疗的反应,可判断患者肺损害的严重程度,并与预后密切相关。

Villar等[17]指出,柏林定义的ARDS诊断与分度标准未规定在特殊时间段(如ARDS开始后的24 h)与在标准的呼吸机条件下
(如10 cm H
2O PEEP与FiO
2
≥0、5),对患者的PaO
2
/FiO
2
值进行再评价;而以初始
时还就是以再评价时的PaO
2/FiO
2
来划分ARDS的严重度有很大不同,对ARDS发生
率与病死率的统计也有很大影响。

Villar还对柏林定义专家组采用以前的研究资料作回归模型分析来验证新分度标准病死率的做法提出批评,认为该方法学上存在诸多缺陷,如所有患者都不就是为评价病死率而前瞻性纳入的;未说明在计
算PaO
2/FiO
2
时FiO
2
与PEEP的水平;更未在24 h后加用10 cm H
2
O PEEP与FiO
2
≥0、5时,对患者的PaO
2/FiO
2
进行再评价;所用病例资料当初就是经过挑选的,
有些ARDS患者因为年龄、并存疾病、未行有创性通气等原因已经排除在外,因此研究不就是队列性的;4个多中心研究的患者资料就是1996～2000年间的,那时
机械通气所用的潮气量≥10 mL/kg,这些对病死率的评价都会有影响。

因此,Villar认为在利用回归模型的病死率分析结果时应格外谨慎。

2.严重ARDS的诊断标准问题:近年来已将ARDS的临床研究重点转移至“严
重ARDS”。

柏林定义对严重ARDS的定义就是[5-6]:在PEEP≥5 cm H
2O时,PaO
2
/FiO
2
≤100 mm Hg。

柏林定义草案中原来还有影像学严重程度(胸片上肺泡实变在3～
4肺野)、呼吸系统顺应性＜40 mL/cm H
2
O、经校正的每分钟通气量(MV,≥10
L/min)、PEEP水平(≥10 cm H
2
O)4项指标来辅助诊断严重ARDS,经过4个多中心与3个单中心临床研究数据共4457例患者的Meta分析结论进一步验证,因不能提高该定义病死率的预测价值,为简化定义而将4项辅助指标从正式公布的柏林定义中剔除。

实际上这4项指标对判断ARDS严重性就是颇有意义的,因为很多因素可影响ARDS患者的氧合,如低氧血症的加重,除ARDS疾病本身以外,心排出量的改变,永久性卵圆孔未闭(20%患者存在),某些药物(如扩血管药)等都会影响氧
合。

而PEEP、FiO
2的水平也影响PaO
2
/FiO
2
,例如,即使 PaO
2
/FiO
2
相同,用10 cm H
2
O
比用5 cm H
2O PEEP,或用100%比用60% FiO
2
的ARDS患者的肺损伤程度严重[18]。

因此,用PaO
2/FiO
2
单一指标定义严重ARDS有局限性,用一些其她能反映肺损伤程
度的指标来补充,在临床上就是很有意义的。

在儿童危重病医学中最广泛用于定量肺损伤与低氧血症程度的指标就是氧合指数(oxygenation index,OI),这里OI
不就是指PaO
2/FiO
2
,OI特别考虑到了平均气道压(MAP)这个影响氧合的重要因素,
其计算公式:OI=MAP×100×FiO
2/PaO
2
,在成人或儿童的ALI/ARDS,OI就是与机械
通气效果及患者预后相关的。

已有多个研究显示,与测定PaO
2/FiO
2
比较,OI就是
能更确切预计ALI/ARDS死亡率的指标。

现不少学者将OI＞30视为严重ARDS的指标[10-13]。

界定出“严重ARDS”,主要的不就是去预测患者(用以前常规方法治疗)的病死率,而就是对应用“挽救性治疗”(rescue therapies)的资料进行重新分析,或选择适应证患者,或对某种治疗新方法进行随机对照临床试验(RCT)。

挽救性治疗可分为两大类:通气性与非通气性治疗策略。

通气性治疗策略包括高水平PEEP、肺复张动作、气道压力释放通气与高频通气等;非通气性治疗策略包括应用神经肌肉阻滞剂、吸入血管扩张剂、俯卧位、体外生命支持等。

诸多RCT结果显示,这些治疗虽能改善患者氧合,但并不能降低ARDS的总死亡率。

然而,已有多个研究表明,当我们界定出“严重ARDS”患者,再对这些治疗方法的RCT进行第二次荟萃分析或Post hoc分析时,却发现不少“挽救性治疗”不仅显著改善“严重ARDS”患者的氧合,也降低死亡率。

例如:已有多个研究与Post hoc分析提示,用高PEEP时,对轻-中度肺损伤患者获益少而害处多,对严重ARDS患者获益多而害处少,这一点取决于肺泡的复张潜能(recruitment potential)[10-13]。

又如俯卧
位通气可降低严重低氧血症(PaO
2/FiO
2
＜100 mm Hg)患者的死亡率,但不能降低
PaO
2/FiO
2
≥100 mm Hg患者的死亡率。

近几年的研究证明,针对“严重ARDS”应
用规范化的挽救性治疗就是很有意义的[11-13],这可能就是继小潮气量与肺保护通气策略之后,再进一步降低ARDS死亡率的重要研究进展。

值得注意的就是,柏林定义的“严重ARDS”标准与以前许多研究“挽救性治疗”者采用的标准不同,因此这一标准就是否定得恰当,就是否可以像图1所示来选择各种“挽救性治疗”,还需更多的RCT证明。

因此,提倡在我国也开展ARDS诊断标准的相关研究与讨论,以进一步提高ARDS的诊断水平。