胃癌标准化外科治疗(课堂PPT)

我国胃癌外科治疗的效果与日本和韩国比较尚有较大的 差距。日本胃癌手术后的总5年生存率一般可达60% 至70% , 而我国除个别医院报告较高外, 一般不足40%。
詹文华, 韩方海，实用肿瘤杂志，2008 ,23(2):971
差距何在
目前尚未有证据表明,我国胃癌的病理 形态和生物学行为与日本胃癌比较有明显
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第10组淋巴结清扫（脾门）
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胃的切除范围
1. 全胃切除术 2. 远端胃切除术（切除胃的2/3以上） 3. 保留幽门胃切除术（保胃上1/3和幽门前庭3-4cm） 4. 近端胃切除术 5. 胃分段切除术 6. 胃局部切除术 7. 非切除术（胃肠吻合术，胃、肠造瘘术）
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胃切除范围的决定原则
胃切除范围的决定原则： 以根治为目的的手术中，决定的切除范
胃左动脉 肝总动脉 脾动脉
胰腺
冠状静脉 门静脉
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Resection of No.14v,15 lymph nodes
第14V、15组淋 巴结的清扫目前 已经作为标准D2 的手术常规 目前存在争议!!!
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Resection of No.14v,15 lymph nodes
肠系膜上静脉 肠系膜上动脉 结肠中动脉
50年来日本治疗胃癌的成绩
胃癌五年生存率
IIIA：39%→ 63%
IIIB：28%→39%
II：71%→76%
IV：2%→10%。
日本1962年开始实施胃癌根治术
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中外胃癌治疗效果的比较
国家
5年生存率（%）
西方国家（美、英） 10-30%
日本
60-70%
中国
40%左右
我院
48.8%
中华胃肠外科杂志，2010, 13(2): 115-118
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ESD联合腔镜淋巴结清扫
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ESD联合腔镜淋巴结清扫
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ESD联合腔镜淋巴结清扫
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胃癌的腹腔镜治疗
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胃癌的机器人切除术
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胃癌手术的种类和定义
1、根治性切除的标准及非标准手术： 主要以根治性切除为目的及标准所进行
的手术称为标准手术。其要求：
切除2/3以上胃 D2淋巴结清扫术
2、姑息性手术 3、减瘤手术
差别。既然恶性程度差异不显著，究竟 是什么重要因素造成我国胃癌 的疗效明显低于日本呢 ？
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中日治疗效果差距的原因
早期胃癌的诊断率 胃癌根治性手术标准化 综合治疗
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中国主要医院收治的胃癌分期
Ai-wen Wu,2010; You-qing Zhan,2005; Lin 1C0hen, 2007;Yan-zhen Lin,2001 and Xi-shan Hao,2004
D2： 就是指彻底清扫到第一站N1和第二站淋巴 结N2的手术
在日本，D2手术作为系统淋巴结清扫术的典型， 是最低限度有效治疗进展期胃癌的标准术式
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淋巴结分站
12a 5 8a
6 4d
1
7
3
9
11p
99
4d
4sb 4sb 4d
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淋巴结的清扫程度与生存率
日本国立癌中心回顾行研究结果：
D2组：5年生存率60.5% D1组：5年生存率31.4% D0组：5年生存率15.1%
D2手术可以降低局部的复发率
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我院胃癌手术根治度与预后
手术根治度：根治性切除组5年生存率为51.5%； 姑息性切除组5年生存率为22.3%； 未切除组5年生存率为0。
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中华胃肠外科杂志，2010, 13(2): 115-118.
D2手术（剥离前叶、清扫6组）
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第6组淋巴结清扫
血管根部离断胃 网膜右动静脉
研究证明：远侧胃次全切除后营养和生活质 量良好，应作为首选。
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远端胃切除、消化道重建
远 端 胃 切 除 术
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远端胃切除后重建方式
Billroth Ⅰ式
Billroth Ⅱ式
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远端胃切除后重建方式
Billroth Ⅱ式吻合 50
胃切除、消化道重建
全 胃 切 除 术
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全胃切除
全胃切除的适应证：
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Resection of No.7,8,9lymph nodes
789组淋巴结永远 是第二站淋巴结。 无论肿瘤在什么部 位都应该常规清扫 这些淋巴结。剥离 应该在血管外膜和 血管鞘之间进行
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Resection of No.7,8,9 lymph nodes
离断胃左动脉、血管骨骼化
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Resection of No.7,8,9,11p,lymph nodes
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Resection of No.14v,15 lymph nodes
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Resection of No.12 lymph nodes
胃远端侧部癌的12 组淋巴结转移率较 高，因此，对这一 部位的癌肿，应将 肝十二指肠韧带的 清扫纳入标准D2的 手术常规
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Resection of No.12 lymph nodes
全胃癌（含皮革胃） 多发性胃癌 胃体癌、胃窦癌侵及胃体、残胃癌和残胃复发
癌作为全胃切除的适应证已经获得共识。 大部分贲门癌
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全胃切除
全胃切除：胃癌位于小弯侧
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全胃切除后的食道空肠吻合
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近端胃切除的适应症
近侧胃癌行胃近端切除可 以适用于近端胃癌侵犯不超过 固有肌层。其他的建议行全胃 切除手术。
EMR/ESD
D2 gastrectomy
N
Sentinel node, wedge
H
D2 + chemo
P
61
谢 谢 ！
62
我院胃癌T分期分布
早期胃癌占总体比率为17%
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胃癌的外科治疗
胃癌根治术是目前唯一可能治愈胃癌的手段 12
胃癌手术发展史
C.A.Theodor Billroth 1881年，在维也纳为一位因胃窦癌引起胃幽门
梗阻的患者施行胃部分切除术，开创了胃外科新 纪元。也揭开了胃癌外科治疗新篇章
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胃癌的内镜下治疗ESD
围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离。
T1期肿瘤需2cm， T2以上局限性肿瘤需3cm，浸润中间型需5cm以上， 如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层
进行快速病理检查以明确。
（食道浸润癌不遵循此限制）
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远端胃切除的适应症
胃远侧半的肿瘤，究竟应做胃次全切除 （subtotal gastrectomy, SG）还是全胃 切除（total gastreetomy, TG）仍然是争 论的热点。
19%
肝癌
402,208 14.3%
胃癌
352,315
18%
食道癌
259,235 9.2%
食道癌 211,084 10.8%
4
肠癌
221,313 7.9%
肠癌
110,486 5.6%
中国胃癌治疗的结果
Ai-wen Wu, 2010; You-qing Zhan, 2005;Lin C5hen, 2007 Yan-zhen Lin, 2001 and Xi-shan Hao, 2004
胃癌外科 治疗进展
1
因畏而无胃
2
世界胃癌流行病学
肿瘤 分类
新发生人数 (比例)
肿瘤 分类
死亡人数 （比例）
肺癌
1,608,055 12.7% 肺癌 1,376,578 18.2%
乳癌
1,384,155 10.9% 胃癌 737,419 9.7%
肠癌
1,235,108 9.8% 肝癌 694,918 9.2%
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胃癌的引流淋巴结
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外科手术的原则
D0是不能接受的！！！
22
D0是不能接受的
23源自文库
胃癌根治标准手术
胃切除 （病灶）
＋
淋巴结清扫
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胃癌根治性切除标准手术
手术后切缘无癌残留
胃癌无远处转移
整块的切除胃、淋巴结和受侵的组织和脏器
足够的淋巴结清扫
（D＞N）
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胃癌的淋巴结清扫
D手术：D就是Dissection 的简写，即淋巴结清 除（Lymphadenectomy）术又称淋巴结廓清术。
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胃切除、消化道重建
近 端 胃 切 除 术
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近端胃切除术后重建方式
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贲门癌手术吻合方式改良
食管 空肠 残胃
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贲门癌手术吻合方式改良
食管 空肠
残胃
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限制型双通道空肠间置
15cm 2cm
5~7cm
35cm
15cm
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胃癌的治疗总结
Any surgeon can cure
No surgeon can cure
胃癌
988,602
7.8% 肠癌 609,051 8.1%
3
前列癌
899,102
7.1% 乳癌 458,503 6.1%
中国胃癌流行病学
肿瘤分类
新发生人数 (比例) 肿瘤分类 死亡人数 （比例）
肺癌
533,050 18.5%
肺癌
452,813 23.1%
胃癌
464,439 16.5%
肝癌
372,079
39
Resection of No.12 lymph nodes
40
Resection of No.12 lymph nodes
12a 12p 8a 8p
1 3
7
11p
41
Resection of No.1,2,3 lymph nodes
第1、2、3 组淋巴结清扫 42
第10组淋巴结清扫（脾门）