[论文]缺血再灌注损伤机制及保护综述

[论文]缺血再灌注损伤机制及保护综述脑缺血再灌注损伤机制及治疗进展

西安交通大学医学院第二附属医院麻醉科 710004

薛荣亮

脑缺血一定时间恢复血液供应后，其功能不但未能恢复，却出现了更加严重的脑机能障碍，称之为脑缺血再灌注损伤(cerebral ischemia

reperfusion injury,CIR)。

脑缺血再灌注损伤与自由基的生成、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性、白细胞高度聚集和高能磷酸化合物的缺乏等有关。急性局灶性脑缺血引起的缺血中心区死亡以细胞坏死为主，目前认识的比较清楚，即

+脑缺血后5-7分钟内，细胞能量耗竭，K通道受阻，膜电位降低，神经末梢释放谷氨酸，通过兴奋谷氨酸受体(包括NMDA 、AMPA和KA

2+2+2+受体)致使细胞膜上的Ca通道开放，引起Ca超载，高Ca可激活NOS，使NO和氧自由基的形成增加，引发脂质过氧化，引起膜结构和

2+DNA的损伤;Ca还可活化各种酶类，加剧细胞损伤和能量障碍，引发缺血级联反应，结果细胞水肿、细胞膜破裂，细胞内酶和炎性介质释放，引起细胞坏死。

近年来认识到半暗带区域于再灌注数天后出现了迟发性神经元死亡(DND)，DND 常出现在缺血再灌注后2-4日，主要发生在海马、纹状体及皮质区域，DND需要数日时间、有新蛋白质合成的、需要消耗能量的、为无水肿的细胞自杀过程，称之为细胞凋亡(PCD)。脑缺血再灌注损伤既包括急性细胞坏死也包括细胞凋亡，对于DND的确切机制目前仍不清楚，尚需进一步深入研究。

现对脑缺血再灌注损伤机制的研究进展及保护措施简述如下:

1(基因活化

脑缺血再灌注损伤后可出现大量基因表达，大约有374种基因出现变化，绝大多数基因与凋亡有关，其中57种基因的蛋白表达是缺血前的 1.7倍，而34种基因的表达量出现下降，均发生在4小时到 72小时, 包括蛋白质合成，基因突变，促凋亡基因，抑凋亡基因和损伤反应基因变化等，这些基因的相互作用最终决定了DND的发生。

2(兴奋性氨基酸毒性

兴奋性氨基酸毒性是指EAA受体活化而引起的神经元死亡，是脑缺血性损伤的重要触发物和介导物。EAA可活化胞内信号转导通路，触发缺血后致炎基因表达。CA1区神经细胞分布着大量的EAA受体，而抑制性氨基酸受体分布很小，这就为缺血后的兴奋性毒性提供了基础。另外，CA1区较CA3区对缺血损伤敏感是由于其兴奋性氨基酸受体的类型不同，CA1区以NMDA受体为主，CA3区以KA受体为主，而KA受体对缺血敏感性较差，可能是造成DND发生的重要原因。

3(自由基及脂质过氧化

脑缺血再灌注期间产生大量自由基。其有害作用可概括为:? 作用于多价不饱和脂肪酸，发生脂质过氧化。? 诱导DNA、RNA、多糖和氨基酸等大分子物质交联，交联后的大分子则失去原来的活性或功能降低。? 促使多糖分子聚合和降解。自由基可广泛攻击富含不饱和脂肪酸的神经膜与血管，引发脂质过氧化瀑布效应(oxygen burst)，蛋白质变性，多核苷酸链断裂，碱基重新修饰，细胞结构的完整性破坏，膜的通透性、离子转运、膜屏障功能均受到严重影响，从而导致细胞死亡。自由基还能导致EAA释放增加，促使脑缺血后DND发生。

4(热休克蛋白表达紊乱

热休克蛋白是在多种应激原的作用下生成的分子量为7-200KD的蛋白大家族，但研究的较多的是HSP70，有报道称CA1区神经细胞能表达大量的Hsp70mRNA，而

脑缺血再灌注后CA1神经细胞Hsp70表达受到严重抑制。此外，Hsp70基因表达发

生变化并不只出现在预处理之后，许多其它基因的表达水平也相继发生变化。

目前相继有证据发现脑缺血后HSP60 、HSP10、HSP40、HSC70 、hsc70, hsp90, hsp105和 trkB均可被诱导产生。 5(线粒体功能障碍

脑缺血再灌注后线粒体mRNA的表达紊乱可造成细胞能量产生进行性降低，ATP

合成障碍，导致神经细胞死亡。再灌注早期免疫反应性减弱，其中在海马CA1区最明显。线粒体DNA编码13条氧化磷酸化所必需的多肽链及细胞色素氧化酶的3个

亚基，因此线粒体DNA的表达紊乱可引起能量产生进行性衰竭，导致细胞死亡。

6( NO与脑缺血再灌注损伤

NO是一氧化氮合酶(NOS)催化下生成的起维持和调节血管张力的一种自由基，

其广泛分布于神经组织。

NO脑保护方面的机制有:?作用于血管平滑肌，活化鸟氨酸环化酶产生GMP，钙

依赖性钾通道开放，产生舒张血管作用，抑制粘附分子发挥抗血小板凝聚和白细胞粘附功能，使脑血流得以维持和改善。?通过巯基亚硝酸化及NMDA受体变构作用，限制EAA的细胞毒性作用。?在一定条件下消除OH，中断自由基的链式反应。

NO毒性方面的机制有:?与超氧阴离子形成过氧化亚硝酸

-(ONOO)，灭活线粒体MnSOD，促进大量自由基生成，介导氧化损伤。?抑制甘

油酰-3-磷酸脱氢酶、肌酸激酶、顺乌头酸酶、NADPH-辅酶Q

和琥珀酸氧化还原酶等，减弱氧化磷酸化过程从而阻止能量合成。还可抑制核

糖核酸还原酶，引发碱基脱氨导致DNA损伤，继之活化PARS，使细胞能量耗竭而

死亡。?介导细胞凋亡。

2+7(Ca超载

2+脑缺血再灌注中Ca超载是各种因素综合作用的结果，也是造成脑

2+缺血损伤过程中各种因素作用的共同通路。Ca在脑缺血再灌注损伤的

2+作用主要有几个方面:?线粒体功能障碍;大量Ca涌入细胞，触发线

2+2+2+粒体摄取Ca，使Ca聚集在线粒体内。Ca可抑制ATP合成，使能量

2+生成障碍。Ca活化线粒体上的磷脂酶，引起线粒体膜损伤，并在线粒

2+体内形成磷酸钙沉淀，改变了线粒体膜的通透性，Ca外流，又使细胞造成不可逆损伤。除ATP合成外，线粒体对细胞氧化还原反应、渗透压、PH值、胞质内信号的维持都有重要作用，线粒体是细胞受损的重要靶

2+2+目标。?酶的活化，Ca活化Ca依赖性磷脂酶(主要是磷脂酶C和磷脂酶

A2)，促进膜磷脂分解;在膜磷脂分解过程中产生的游离脂防酸，

2+前列腺素，白三烯，溶血磷脂等，均对细胞产生毒害;Ca还活化钙依赖蛋白酶，使胞内无害的黄嘌呤脱氢酶转变黄嘌呤氧化酶，生成大量氧

2+自由基;Ca可活化一氧化氮合酶(NOS)。 8(Caspase-3与脑缺血神经细胞损伤

Caspase-3属于IL-1β转化酶家族。正常情况下，胞质中的Caspase-3以无活性的酶原形式存在，细胞凋亡信号的出现可导致Caspase-3的活化。Caspse-3的活化可能是由多个胞质蛋白酶所介导的，Cyto C、Apaf-1和Bc1-2对其活化起重要调节作用。Caspase-3的底物包括聚二磷酸腺苷-核糖多聚酶(PARP)、DNA依赖性蛋白激酶催化亚基DNA-PKCS、类固醇调节元件结合蛋白等。这些底物多数为细胞的功能蛋白质，参与DNA

修复、mRNA裂解、固醇合成和细胞骨架重建等，Caspase-3的活化能使上述生理机能破坏，可能导致DND的发生。 9(核因子кB与脑缺血再灌注损伤核因子кB (Nuclear FactorкB, NF-кB) 是指能与某些基因的增强子上кB 位点结合、启动相应基因转录、具有多向性调节的蛋白质分子。NF-кB的活化过程主要通过其抑制物—IкB的降解来实现。NF-кB调节的基因数量众多，它既能