银屑病健康档案表

银屑病

一、患者资料病历号编号

姓名性别□男□女出生年月年月

职业工作单位

家庭住址：省市（县）街道（乡镇）

社区（小区）楼号联系方式：手机（必填）邮箱

固定电话（必填）—

二、病情资料

首次发病：年月家族史□有□无

皮损分布：□头皮□面部□颈部（□前□后□左□右）

□胸部（□上□下□左□右）□腹□部（□中□小□左□右）

□背部（□上□下□左□右）

□上肢（□左□前臂□小臂□屈侧□伸侧□右□前臂□小臂□屈侧□伸侧）□下肢（□左□大腿□小腿□屈侧□伸侧□右大腿□小腿□屈侧□伸侧）□手（□左□掌面□背面□手指□左□掌面□背面□手指）

□足（□左□跖面□背面□足趾□左□跖面□背面□足趾）

瘙痒程度：□极度□重□中□轻□无

瘙痒时间：□白天□夜间

舌质：□紫□绛□红□淡□暗红

舌苔：□有□无□厚□薄□黄□白□黑□青□染□焦□干□润

□腻□瘀斑□红星□芒刺□其他

描述：

脉象：左：寸关尺

右：寸关尺

三、诊断分型：□寻常型□关节型□脓疱型□红皮症型□其他

分期：□进行期□消退期□静止期

四、以往治疗

1、口服药：（1）（2）（3）

2、外用药：（1）（2）（3）

3、其他疗法：□光疗□药浴□泥疗□其他

五、本次治疗

1、口服药：（1）（2）（3）

2、外用药：（1）（2）（3）

3、其他疗法：□光疗□药浴□泥疗□其他

4、内服中药

5、中药外洗（湿敷）

6、中药膏：