医院等级智能评审系统-新奥
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标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ★ 第7章共6节36条监测指标，无核心条目
名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与 持续改进 第五章 护理管理与质量持续 改进 第六章 医院管理 章 1 1 1 节 6 8 10 条 31 33 25 款 33 38 26 核心条目（重 点★） 4 5 4
评审条款难度系数
标准条款难度达标系数
50%标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件 30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医 院发展导向性指标 总体标准达标率在65-75%，甲等达标率在80-85%左右
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
评审结论
甲等 乙等 不合格
• 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一 格式的等级证书及标识。 • 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满 后，医院不得继续使用该等级证书。
整改
• 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达 整改通知书，给予3-6个月的整改期。 • 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申 请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 • 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的， 卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 • 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体 情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的， 依法进行相应处理。
评审申请
• 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生 行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书 （二）医院自评报告 （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检 查、指导结果及整改情况 （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他 反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息 （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料 医院在提交评审申请材料前，应 当开展不少于 6 个月的自评工作。
况的周报
2 评审管理 支持承办、（互评）责任、（领导组）督导多级科室评审，以求自评结果 绝对准确 3 4 评审标准导入 评审设置 支持导入各省评审标准，支持多种评审标准共存 灵活控制评审的进度，可利用软件发起多次评审
5
6
评审标准分配
提供快速分配评审标准工作，系统提供备选分配方法
评审标准分配查询 评审办可灵活查看评审标准分配情况，各科室也可一目了然查看到自己所 负责评审条款
7.医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）
P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划内容； C（Check）--检查，总结执行结果，找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理。未解决的问题 放到下一个PDCA循环。 PDCA四个过程是周而复始地进行 一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题 ，入下一次循环
系统架构
系统流程
成立 评审办 评审工作分 解到部门 监督科室准 备和执行
督导科室 评审
责任科室 互评
科室自评
整改
申报评审 专家评审 通过发证
评审结果的表述
A 优秀 评审结果 B 良好 C 合格 D 不合格
达标率≥90%
表达的方式 完全达到 有持续改进措 施落实
达标率≥80%
一般水平之上 有监管、检查 结果
智能评审，高效便捷，无需安装客户端 适用于多种评审办法（支持承办科室、责任科室、督导 科室三级评审） 支持抽查、复查多次多等级评审 评审报表监控，提高医院评审工作的质量和监督管理 数据安全性高，稳定性强，严格保密机制 基于医院平台的数据汇总，提供数据支撑
功能模块
No. 1 功能模块 信息管理 功能描述 评审办直接利用软件发布通知公告和政策法规， 责任科室每周上报评审情
5.科学、准确的改进建议
负责人能准确解读标准 妥善应对有争议的问题 及时与权威机构进行沟通整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一
6.评审员关注的问题
医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果 医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率 质量安全管理：发现问题、整合意见、提出建议、获得效 果（PDCA管理工具使用） 管理的标准化、科学化、规范化 所需信息可得到性和及时性 所提供信息真实性、逻辑性、可靠性 引导人员配合能力 信息系统的支持程度
1.医院领导高度重视
明确办院理念，加大宣传 确立准备部门（评审办） 配备有能力人员 明确责任和权利 各种信息渠道畅通 信息整合快速、可及 公示进度表和问题
2.建立通畅沟通平台
确定联络人员
– 医院—上级主管部门 – 医院—科室 – 科室之间
明确联络人员职责 培训联络人员能力 全员知晓沟通工具
– 网络、电话、简报等
实施步骤-整改
自查 整改
各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作 中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根 据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具 体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进
监督 迎评
实施步骤-监督
自查 整改
1、督查促进 邀请医院评审相关专家来我院指导、督查，促 进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根 据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上 报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心 要素的实际情况，重点整改，并向全院反馈检 查结果。 2、持续改进 各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果 和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加 强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素 的落实。
甲等 乙等
≥90% ≥80%
评审流程（三级）
医院自评----报卫生厅评审---专家组评审---评审结果
评审通过----发证（卫生部备案）
评审未通过-----医院整改----再次申请
评审方法检查Biblioteka 法：– 基本信息 – 现场评审
现场评审：采用追踪法
– 系统追踪法 – 病例个案追踪法 – 医院对评审标准与要点的依从程度
结果表达
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据 医院功能任务未批准的项目，或 同意不设置的项目。
评审指标
项目类别
第一章至第六章基本标准 C级 B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 100% 100%
其中：核心标准 B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥10%
医院等级智能评审系统
新博卓畅技术（北京）有限公司 赵凯 2013年9月6日
新奥集团 ENN Group
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
一、医院等级评审工作要求
• 遵循标准：《三级综合医院评审标准（2011年版）》（ 卫生部，2011-4） • 评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 • 评审目的：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合 理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有 效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标 准化分级管理
评审周期
医院评审周期为4年
• 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年 后方可申请首次评审。 • 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方 可按照变更后级别申请首次评审。
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
二、标准解读
如何能够快速摸清这6000多条标准一个现状、是否 达到了评审的标准？是否真正完善了各项材料？是
如何掌握各部门等级评审工作的进展、缺项和存在 否真正做到了“ PDCA”闭环？ 的问题？
10
27 163 379 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 如何确保等级评审工作按照预期计划执行，且能达 5 30 53 第五章 护理管理与质量持续改进 到预期的目标？
监督 迎评
实施步骤-迎评
自查 整改
监督 迎评
• 评审办再次组织医院评审督查专家组考核检 查，形成书面报告上报领导小组，重点是查 缺补漏。向全院反馈检查结果。 • 各部门、各科室根据医院评审督查专家组反 馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作 中存在的不足，提出本部门、本科室具体的 整改措施，并加以整改。重点是核心要素的 落实。促进各项评审准备工作的全面改善和 提高。 • 评审办根据专家组检查结果，形成书面报告 上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A 类指标的实际情况，重点整改。并向全院反 馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见， 进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、 本科室具体的整改措施，并加以整改。重点
7
8 9 10
评审结果展示
统计报表
针对评审结果智能筛选出已达到等级条款、差异条款，自动出具评审结论
评审条款/子项/报告查询等报表，提高医院评审工作的质量控制和监督管理
3.建立标准和有序文档管理
加强培训，达成共识 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录 盒装资料 交叉管理工作
4.设计可行、有效的自查流程
根据服务流程，多个部门参与 如：药事管理追踪流程：
– 覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力 与到位程度 – 含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调 剂与配置、发送、给药到给药后的疗效监测等 – 检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
做医院等级评审的实施顾问
问题和需求
评审标准实施细则基本结构 共设置7章73节378条6000多条子款标准与监测指标
章 第一章 第二章 第三章 坚持医院公益性 医院服务 患者安全 节 6 8 条 31 33 25 款 33 38 26 核心条款 （★） 4 5 4
达标率≥60%
一般水平 能有效执行
达标率＜60%
一般水平以下 有制度、规章、 流程
三级医院达标要求
项目类别 第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级 其中：48项核心条款 C级 B级 A级
甲等
乙等
≥90%
≥80%
≥60%
≥50%
≥20%
≥10%
100%
100%
≥70%
≥60%
≥20%
≥10%
系统优势
1
1 1
27
5 11
163
30 60
379
53 107
27
2 6
合计
6
67
342
636
48
标准类别
一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目（48项 ★） 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目（4.14、4.24、4.25） 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能 由医院自行决定即可开展的项目。
8.等级评审工作实施步骤
自查 整改
监督 迎评
• 根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐 条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏。 健全各项制度，完善医疗规范。 • 评审办公室实时组织医院评审督查专家组考 核检查，形成书面报告上报院评审工作领导 小组。 • 针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见， 重点突破，并向全院反馈检查结果。 • 评审办根据自查结果和卫生部《医院评审暂 行办法》的要求，准备评审申请材料，经评 审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医 政处提出三甲复审申请。
如何通过等级评审，专家如何检查，医院应该如何 11 60 第六章 医院管理
27
2 6 48
107
合计 应对，员工应该如何培训，应该做那些工作？67 342 636
医院等级智能评审系统
医院智能评审系统是一款适用于三级医院
、二级医院及综合类、专科类等医院评审管理有力 工具。 根据卫生部颁布的相关评审细则要求及结合各 级医院的实际自评自检情况，以及通过等级评审摸 索的经验完善而成。 可有效的减轻繁重的人工自评改进摸底工作， 实现快速发现、快速整改、快速跟踪问题，辅助医 院管理、出具相关评审报告；为医院全面实现“以 评促建 ，持续改进”的等级评审工作提供保障。
名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与 持续改进 第五章 护理管理与质量持续 改进 第六章 医院管理 章 1 1 1 节 6 8 10 条 31 33 25 款 33 38 26 核心条目（重 点★） 4 5 4
评审条款难度系数
标准条款难度达标系数
50%标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件 30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医 院发展导向性指标 总体标准达标率在65-75%，甲等达标率在80-85%左右
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
评审结论
甲等 乙等 不合格
• 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一 格式的等级证书及标识。 • 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满 后，医院不得继续使用该等级证书。
整改
• 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达 整改通知书，给予3-6个月的整改期。 • 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申 请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 • 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的， 卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 • 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体 情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的， 依法进行相应处理。
评审申请
• 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生 行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书 （二）医院自评报告 （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检 查、指导结果及整改情况 （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他 反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息 （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料 医院在提交评审申请材料前，应 当开展不少于 6 个月的自评工作。
况的周报
2 评审管理 支持承办、（互评）责任、（领导组）督导多级科室评审，以求自评结果 绝对准确 3 4 评审标准导入 评审设置 支持导入各省评审标准，支持多种评审标准共存 灵活控制评审的进度，可利用软件发起多次评审
5
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评审标准分配
提供快速分配评审标准工作，系统提供备选分配方法
评审标准分配查询 评审办可灵活查看评审标准分配情况，各科室也可一目了然查看到自己所 负责评审条款
7.医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）
P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划内容； C（Check）--检查，总结执行结果，找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理。未解决的问题 放到下一个PDCA循环。 PDCA四个过程是周而复始地进行 一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题 ，入下一次循环
系统架构
系统流程
成立 评审办 评审工作分 解到部门 监督科室准 备和执行
督导科室 评审
责任科室 互评
科室自评
整改
申报评审 专家评审 通过发证
评审结果的表述
A 优秀 评审结果 B 良好 C 合格 D 不合格
达标率≥90%
表达的方式 完全达到 有持续改进措 施落实
达标率≥80%
一般水平之上 有监管、检查 结果
智能评审，高效便捷，无需安装客户端 适用于多种评审办法（支持承办科室、责任科室、督导 科室三级评审） 支持抽查、复查多次多等级评审 评审报表监控，提高医院评审工作的质量和监督管理 数据安全性高，稳定性强，严格保密机制 基于医院平台的数据汇总，提供数据支撑
功能模块
No. 1 功能模块 信息管理 功能描述 评审办直接利用软件发布通知公告和政策法规， 责任科室每周上报评审情
5.科学、准确的改进建议
负责人能准确解读标准 妥善应对有争议的问题 及时与权威机构进行沟通整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一
6.评审员关注的问题
医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果 医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率 质量安全管理：发现问题、整合意见、提出建议、获得效 果（PDCA管理工具使用） 管理的标准化、科学化、规范化 所需信息可得到性和及时性 所提供信息真实性、逻辑性、可靠性 引导人员配合能力 信息系统的支持程度
1.医院领导高度重视
明确办院理念，加大宣传 确立准备部门（评审办） 配备有能力人员 明确责任和权利 各种信息渠道畅通 信息整合快速、可及 公示进度表和问题
2.建立通畅沟通平台
确定联络人员
– 医院—上级主管部门 – 医院—科室 – 科室之间
明确联络人员职责 培训联络人员能力 全员知晓沟通工具
– 网络、电话、简报等
实施步骤-整改
自查 整改
各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作 中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根 据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具 体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进
监督 迎评
实施步骤-监督
自查 整改
1、督查促进 邀请医院评审相关专家来我院指导、督查，促 进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根 据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上 报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心 要素的实际情况，重点整改，并向全院反馈检 查结果。 2、持续改进 各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果 和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加 强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素 的落实。
甲等 乙等
≥90% ≥80%
评审流程（三级）
医院自评----报卫生厅评审---专家组评审---评审结果
评审通过----发证（卫生部备案）
评审未通过-----医院整改----再次申请
评审方法检查Biblioteka 法：– 基本信息 – 现场评审
现场评审：采用追踪法
– 系统追踪法 – 病例个案追踪法 – 医院对评审标准与要点的依从程度
结果表达
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据 医院功能任务未批准的项目，或 同意不设置的项目。
评审指标
项目类别
第一章至第六章基本标准 C级 B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 100% 100%
其中：核心标准 B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥10%
医院等级智能评审系统
新博卓畅技术（北京）有限公司 赵凯 2013年9月6日
新奥集团 ENN Group
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
一、医院等级评审工作要求
• 遵循标准：《三级综合医院评审标准（2011年版）》（ 卫生部，2011-4） • 评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 • 评审目的：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合 理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有 效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标 准化分级管理
评审周期
医院评审周期为4年
• 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年 后方可申请首次评审。 • 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方 可按照变更后级别申请首次评审。
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
二、标准解读
如何能够快速摸清这6000多条标准一个现状、是否 达到了评审的标准？是否真正完善了各项材料？是
如何掌握各部门等级评审工作的进展、缺项和存在 否真正做到了“ PDCA”闭环？ 的问题？
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27 163 379 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 如何确保等级评审工作按照预期计划执行，且能达 5 30 53 第五章 护理管理与质量持续改进 到预期的目标？
监督 迎评
实施步骤-迎评
自查 整改
监督 迎评
• 评审办再次组织医院评审督查专家组考核检 查，形成书面报告上报领导小组，重点是查 缺补漏。向全院反馈检查结果。 • 各部门、各科室根据医院评审督查专家组反 馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作 中存在的不足，提出本部门、本科室具体的 整改措施，并加以整改。重点是核心要素的 落实。促进各项评审准备工作的全面改善和 提高。 • 评审办根据专家组检查结果，形成书面报告 上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A 类指标的实际情况，重点整改。并向全院反 馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见， 进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、 本科室具体的整改措施，并加以整改。重点
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评审结果展示
统计报表
针对评审结果智能筛选出已达到等级条款、差异条款，自动出具评审结论
评审条款/子项/报告查询等报表，提高医院评审工作的质量控制和监督管理
3.建立标准和有序文档管理
加强培训，达成共识 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录 盒装资料 交叉管理工作
4.设计可行、有效的自查流程
根据服务流程，多个部门参与 如：药事管理追踪流程：
– 覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力 与到位程度 – 含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调 剂与配置、发送、给药到给药后的疗效监测等 – 检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力
目录
一、医院等级评审工作要求 二、标准解读 三、等级评审工作如何开展 四、医院等级智能评审系统介绍
做医院等级评审的实施顾问
问题和需求
评审标准实施细则基本结构 共设置7章73节378条6000多条子款标准与监测指标
章 第一章 第二章 第三章 坚持医院公益性 医院服务 患者安全 节 6 8 条 31 33 25 款 33 38 26 核心条款 （★） 4 5 4
达标率≥60%
一般水平 能有效执行
达标率＜60%
一般水平以下 有制度、规章、 流程
三级医院达标要求
项目类别 第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级 其中：48项核心条款 C级 B级 A级
甲等
乙等
≥90%
≥80%
≥60%
≥50%
≥20%
≥10%
100%
100%
≥70%
≥60%
≥20%
≥10%
系统优势
1
1 1
27
5 11
163
30 60
379
53 107
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合计
6
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342
636
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标准类别
一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目（48项 ★） 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目（4.14、4.24、4.25） 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能 由医院自行决定即可开展的项目。
8.等级评审工作实施步骤
自查 整改
监督 迎评
• 根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐 条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏。 健全各项制度，完善医疗规范。 • 评审办公室实时组织医院评审督查专家组考 核检查，形成书面报告上报院评审工作领导 小组。 • 针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见， 重点突破，并向全院反馈检查结果。 • 评审办根据自查结果和卫生部《医院评审暂 行办法》的要求，准备评审申请材料，经评 审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医 政处提出三甲复审申请。
如何通过等级评审，专家如何检查，医院应该如何 11 60 第六章 医院管理
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合计 应对，员工应该如何培训，应该做那些工作？67 342 636
医院等级智能评审系统
医院智能评审系统是一款适用于三级医院
、二级医院及综合类、专科类等医院评审管理有力 工具。 根据卫生部颁布的相关评审细则要求及结合各 级医院的实际自评自检情况，以及通过等级评审摸 索的经验完善而成。 可有效的减轻繁重的人工自评改进摸底工作， 实现快速发现、快速整改、快速跟踪问题，辅助医 院管理、出具相关评审报告；为医院全面实现“以 评促建 ，持续改进”的等级评审工作提供保障。