住院费用清单模板

***医院
住院号： 总费用：
姓名： 预交金额： 项目
三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素 B6 注射液 0.9%氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液 10%葡萄糖注射液（可立袋） 5%葡萄糖注射液（可立袋） 0.9%氯化钠注射液（可立袋） 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素 C 注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液 注射用铺本酶 A 注射用头孢他啶
西药合计
吸引连接管 一次性备皮刀 产腹带 一次性枕套 一次床单 留置针贴膜 爱惜康 幕丝线 一次性便盆 一次性采血管 留置针 一次性氧管 一次性导尿管 电极板 一次性麻醉包 肝素帽 无菌敷贴 一次性引流瓶 抗凝采血管 缓排空型一次性输液器 一次性婴儿吸痰器
材料费合计
围产保健访视 住院诊查费
诊查费合计
血常规（五分类） 尿常规检查（尿十一项） 尿常规（手工法） 葡萄糖测定 肝功能常规检查 肾功能常规检查 乙肝三对检测 输血前常规检查 ABO 血型鉴定（微柱法） Rh 血型鉴定（微柱法）
检验费合计
.
住院费用清单
科室： 尚欠： 规格 20mg:2ml 20ml 100mg:2ml 10ml 5mg:1ml 200mg:10ml 100ml 500ml 100ml 200ug×3
片 30mg:1ml 10mg:1ml 37.5mg:5ml 500mg:2ml 0.5mg:1ml
500ml 100IU 0.75g
45﹡65 120﹡220
肝功能 生 化
ssss
AS_E
10﹡15
1:4 1:9
小
床位：
数量
2 2 8 1 4 1 1 9 2 1 1 1 1 26 1 4 1 5
单价
0.25 0.60 0.17 0.24 0.20 0.80 2.60 4.90 5.20 2.43 1.06 4.0 1.92 0.17 0.90 2.60 3.20 38.5
3
3.00
1
1.08
1
5.40
1
0.86
2
6.48
1
3.24
2 54.00
1 12.96
1
7.56
5
0.86
1 19.87
2
1.94
1 23.76
5
0.65
1 21.60
3
2.70
1
4.10
2 42.12
1
0.97
6
5.40
1
1.70
4
5.00
5
4.00
2 18.00
1
9.00
1
3.00
1
4.00
1 55.00
1 18.00
1 25.00
1 80.00
1 27.00
1 27.00
金额
0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5
283.73
9.00 1.08 5.40 0.86 12.96 3.24 108.00 12.96 7.56 4.30 19.87 3.88 23.76 3.25 21.60 8.10 4.10 84.24 0.97 32.40 1.70
369.23
20.00 20.00
40.00
36 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00
284.00
单位：元
自负金额
类别：自费 住院天数：天
保险金额
0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5
283.73
9.00 1.08 5.40 0.86 12.96 3.24 108.00 12.96 7.56 4.30 19.87 3.88 23.76 3.25 21.60 8.10 4.10 84.24 0.97 32.40 1.70
369.23
20.00 20.00
40.00
36 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00
284.00
精品

输卵管结扎术 剖宫产术 肠粘连松解术 经腹子宫肌痛剔除术
制表：邓美男
衡南县人民医院
项目
镇痛泵体内置入术 手术费合计
超声计算机图文报告
计算机图文合计
新生儿油浴护理 Ⅰ级护理 Ⅱ级护理 新生儿护理 新生儿抚触护理 新生儿呼吸道清理护理 动静脉置管护理 护理合计
产前检查 胎心监测 新生儿量表检查 会阴冲洗 小换药 宫颈注射 新生儿经皮胆红素测定 心电监测 血氧饱和度监测
治疗费合计 住院床位费婴儿床（母婴同室双人间） 普通病房床位费（单人间）
床位费合计 肌肉注射 皮试 皮下注射 静脉注射 静脉输液 连续输液第二组起每组加收 静脉穿刺置管术 注射费合计
低流量吸氧
输氧合计 椎管内麻醉 术后镇痛 麻醉中监测
麻醉合计
常规心电图检查 常规心电图检查（12 导联加收） 频谱心电图 心电图合计
临床操作的彩色多普勒超声引导
彩超合计
.
0.5 1
0.5 0.5
240.00 800.00 800.00 720.00
120.00 800.00 400.00 360.00
120.00 800.00 400.00 360.00
住院费用清单
规格
数量 1
1
5 1 4 5 9 1 3
2 5 1 8 1 1 5 6 6
7 7
3 1 2 5 13 11 1
3
1 1 4
1 1 1
1
单价 720
9.00
5.00 13.00
7.00 9.00 20.00 5.00 5.00
8.00 23.00 18.00
4.00 7.00 18.00 9.00 2.00 1.00
10.00 20.00
2.00 3.00 2.00 3.00 4.00 1.00 20.00
2.5
250.00 85.00 15.00
9.00 10.00 23.00
100.00
金额
720
2400.00
9.00
9.00
25.00 13.00 28.00 45.00 180.00
5.00 15.00
311.00
16.00 115.00 18.00 32.00
7.00 18.00 45.00 12.00
6.00
269.00
70.00 140.00
210.00
6.00 3.00 4.00 15.00 52.00 11.00 20.00
111.00
7.50
7.5 250.00 85.00 60.00
395.00
9.00 10.00 23.00
42.00
100.00
100.00
第 1 页其 2 页
单位：元
自负金额
保险金额
720 2400.00
9.00
9.00
25.00 13.00 28.00 45.00 180.00
5.00 15.00
311.00
16.00 115.00 18.00 32.00
7.00 18.00 45.00 12.00
6.00
269.00
75.00 125.00
210.00
6.00 3.00 4.00 15.00 52.00 11.00 20.00
111.00
7.50
7.5
250.00 85.00 60.00
395.00
9.00 10.00 23.00
42.00
100.00
100.00
精品