西安市一级医院消毒供应室质量验收标准

2.去污区：配密闭式下收车、分类台、手工清洗槽及清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机（﹥40kHz）、烘干机、车辆清洗装置等。设备符合国家标准规定。
3.检查包装区：配有辅助照明装置和照明放大镜的器械检查台、打包台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机及清洁物品装载车等。
4.灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品卸载车、篮筐等、根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。灭菌器符合国家标准，并有配套的辅助设备。灭菌区有排风设施。
5.消毒供应室的工作人员应参加消毒供应相关知识的培训：管理人员每年不少于20学时，其他工作人员不少于8学时；新参加工作需岗前培训有记录。
6.所有工作人员每年体检，有传染病、皮肤病（活动期）、精神病不得上岗。有完整体检证明。※3
（四）护士长管理（5分）
1.护士长实行目标管理。（年度目标和计划、月重点、周安排及实施记录）。
（五）人员业务素质的基本要求（5分）
掌握供应室基础知识和专科技能，掌握本科各种设备性能及使用方法。
1.掌握各种物品的清洗流程、方法及包装要求，选择正确灭菌方法。
2.掌握各种清洁剂、润滑剂、除锈剂、消毒剂正确使用方法。
3.掌握自动清洗机、超声清洗机的性能和使用方法。
4.非压力容器操作人员应熟悉灭菌器的使用原理和方法。
3.工作区域分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障。※4
4.三区设立人员进出缓冲间并设有洗手设施、防护用品等。不是双扉灭菌器者必须设独立消毒间。
5.平面设计必须是“由污到洁”的工作流程。不得洁污交叉或物品回流。※5
6.去污区进行污物回收与分类、清洗、下收车辆、塑料箱冲洗消毒等；
（三）人员结构：（否+4分）
1.供应室护士长应具有护师以上技术职称。
2.根据工作量的需求，按照工作流程及岗位设置，科学、合理的配备足够人员（床：人=100：2-3），卫技人员＞30%。
3.管理人员必须经岗位专业培训，取得上岗证后方能上岗。
4.压力容器操作人员必须有市、区（县）级颁发压力容器操作上岗证。※2
二、建筑布局
15分
二、建筑布局
15分
1.周围环境清洁，无污染源，区域相对独立，建筑面积不少于60-70㎡；邻近临床科室，便于收、送路线的设计；不宜建在地下室或半地下室；通风采光良好，洗手设施规范。
2.建筑布局应分为办公区域和工作区域。办公区域设置工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间等。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均有明显标识。
西安市一级医院消毒供应室质量验收标准
项目
内容要求
分值
检查方法
一、综合管理
23分
一、综合管理
23分
（一）管理体制：（3分）
1.由主管院长或护理部总护士长直接领导。
2.消毒供应室设专职护士长负责日常工作。
3.成立医院消毒供应室质量监督组，定期对消毒供应室的工作进行检查、评定记录。
（二）规章制度：（否+6分）
6建立查对制度。
7.建立下收下送制度。
8.建立消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度。
9.建立工作人员自身防护制度。
10.有停水、停电、灭菌器故障等紧急预案，对突发事件有防范措施和处理指引。
11.定期与各需求科室联系，定期征求意见，记录问题、有反馈和整改措施。
12.建立设备档案，保存完整的设备、设施维护保养记录。
1.未集中管理-1（未集中管理但符合规范不扣分）
2.流程有缺失、颠倒或错误项 否决项
3-12项无或不完整-0.5
1.无相应技术职称-0.5
2.工作人员配置不合理-1
3.无上岗证-1
4.否决项
5.一处未按要1.未做到 -1
2-5项一处不符合要求 -0.5
1-7项一项不掌握 -0.5
5.掌握各种监测方法及合格标准。
6.掌握防护技能，正确使用防护用品。
7.掌握无菌技术及无菌物品管理。
1
1
1
1
否
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1
1
1
否
1
否
1
0.5
1
0.5
2
1
1
0.5
0.5
0.5
1
0.5
1.无分管院长或护理部主任-1
2.无专职护士长-1
3.未成立消毒供应质量监督组；未保留完整的检查、评定记录-1
各标识不清，一项不合格 -0.5
3.无三区划为否决项
4.一项不合格 -0.5
5.任一项不合格 否决项
6.任一项不合格 -1
7.任一项不合格 -1
8.无传递窗 -1
9.任一项不合格 -1
10.任一项不合格 -1
11.任一项不合格 -0.5
12.无明显标记和完善装置 -1
三、设备设施
20分
1.洗手设施：流动水、洗手液、非手触式开关、擦手纸巾或烘干机。
检查与包装区进行物品的检验与包装、敷料制作、灭菌等工作（敷料制作与器械打包应分室）；
灭菌物品存放区进行灭菌物品的储存与发放。
7.工作区域空气流向由洁到污，灭菌物品存放区的温度﹤25℃，相对湿度﹤60%，保存温度和湿度记录。
8.检查包装区与去污区间有传递窗。
9.灭菌物品存放区不设洗手池。
10.物流路线上不设墩布池；污染区、清洁区墩布分开放置，地漏应采用防返溢式，下水道出口应采取防鼠措施；污水集中排入医院污水处理站。
2.有各层次工作人员培训计划及落实、考核记录。
3.建立各岗位、各区域流程与质量标准，质量管理与持续改进评价小组每月对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。
4.负责接待参观学习人员。
5.护士长必备以下记录：质量检查记录、差错事故登记、固定资产登记、各种消毒记录、各种监测记录、临床反馈意见记录、其他按等级医院标准要求。
1.集中管理：将全院所有需要复用的医疗用品、器械集中由消毒供应室完成，包括回收、清洗、消毒、灭菌、发放等。如未集中管理的科（室）须符合本验收标准；
2.建立消毒供应室工作流程和操作规范文件。※1
3.建立各岗位工作职责。
4.建立培训制度。按年工作计划和季工作重点，对各级各类工作人员有针对性的培训。
5.建立各环节质量评价标准，保存质量检查、监督记录。
11.工作区天花板、墙壁应光滑无缝隙；墙角需为圆弧形。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座采用嵌墙式防水安全形，供电系统安装自水平面向上﹥140㎝。
12.设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。
2
2
否
1
否
2
2
1
1
2
1
1
1.位置不适当或周围有污染源 -1~2
2.区域分隔不清；设置不合理 -2