2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(4)——特殊情况篇
2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读
4. 在临床情况稳定后行相关检查明确诊 断(2C)
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
确诊推荐意见 ——血流动力学稳定诊断策略
血流动力学稳定
疑诊非高危
-/+
低危
-
-
-
国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)
sPESI评分 年龄＞80
计分 1
sPESI评分 心率≥110次/min
计分 1
恶性肿瘤
1
收缩压＜100mmHg
1
慢性心肺疾病
1
动脉血氧饱和度＜90%
1
• sPESI≥1分归为中危 • sPESI=0分归为低危 • 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗
1
(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水
平）、磺达肝癸钠)(2C)
2
一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)
3
急性PTE，初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班 15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)
血流动力学不稳定时的支持治疗
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
一般支持治疗的推荐意见和说明
推荐意见
推荐意见说明
对于急性PTE，若血流动力 学稳定，在充分抗凝基础上， 建议尽早下床活动(2C)
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读2018年度的肺栓塞指南已经出台，该指南给大家提供了最新的研究成果和治疗建议。
在本文中，我们将对该指南进行解读，并探讨其中的一些重要内容。
肺栓塞是一种危及生命的疾病，它通常由血栓（一种血液凝块）在肺动脉中形成引起。
这种血栓通常可以从其他身体部位（例如，腿部静脉）中来，因此，预防和治疗肺栓塞是非常重要的。
指南对肺栓塞的症状进行了详细描述，主要包括以下几点：突然出现的呼吸困难、胸痛或不适、咯血或痰中带血、心悸、晕厥或虚弱。
此外，指南还提到了一些危险因素，包括长时间的坐着、手术、外伤、怀孕和使用口服避孕药等。
针对肺栓塞的诊断，指南提供了一些方法，包括临床评估、D-二聚体测量、超声心动图和放射性核素注射等。
这些方法可以帮助医生尽早发现肺栓塞，从而提高治疗效果。
对于治疗方案，指南提出了一些建议。
首先，对于稳定的肺栓塞患者，可以选择抗凝治疗（如华法林）。
而对于严重的肺栓塞患者，如有心脏功能障碍，应尽快进行溶栓治疗。
同时，对于高危患者，还可以进行机械性溶栓和外科手术等治疗方法。
另外，指南还针对一些特殊情况提供了不同的治疗方法。
例如，对于妊娠期妇女，应该优先考虑使用低分子量肝素治疗。
而对于肺栓塞和癌症并存的患者，应该制定相关的个体化治疗方案。
除了上述内容，指南还提供了一些针对预防和复发的建议。
例如，应该注重改善生活方式，如减轻肥胖、戒烟等。
此外，定期进行体检和监测，可以早发现复发的风险。
总之，2018年度的肺栓塞指南提供了当前最新的治疗方案和预防建议，对医学界和公众提供了非常有价值的指南。
在未来的治疗实践中，我们应该按照指南详细的建议，为肺栓塞患者提供最佳的治疗和预防。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。
肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。
虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。
为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。
本指南有以下几个方面值得重点关注。
一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。
推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别。
整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。
二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。
推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。
同时强调，推荐联合D-二聚检测筛查急性PTE。
临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。
2018年肺栓塞诊治与预防指南
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2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南1.发病率：全球均高，40岁以上每10年增加1倍2.危险因素：遗传（50岁以下发病要注意）、继发（手术、创伤、急性【心衰、呼衰、感染】、慢性（抗磷脂综合征、肾综、炎性肠病、骨髓增生异常综合征）、肿瘤、粥样硬化性疾病）3.来源：70%来自下腔静脉系统4.临床表现：呼吸困难及由此的惊恐不安、胸痛（胸膜炎引起）、咳嗽甚至咯血5.检查：DD在50岁以上按年龄调整，年龄×10ug/L，心电图较常见的是胸导联V1-4，T波倒置及ST改变，少数才有SIQIIITIII，肺性P波、右束支阻滞6.肺动脉造影：金标准，非首选，直接征象是充盈缺损，伴或不伴轨道征，间接征象是造影剂慢，局部低灌注等，有直接征象才可下诊断7.有以下情况需进一步筛查：小于50岁，特发性，与妊娠、华法林、避孕药相关，有家族史8.筛查的内容包括：抗凝蛋白（AT【肝素类相关】、蛋白C、蛋白S【维K相关】，肝素或华法林一用上去就查不准了）、抗磷脂（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体，阳性则3月后复查）、易栓症基因9.危险分层：有血流动力学不稳定为高危（BP小于90或下降大于40，持续15min），中危是影像学（CT、UCG）及心肌标志物升高（BNP、肌钙蛋白），低危是两者都不高。
10.可能性评估：简化Wells及修改Geneva11.12.抗凝出血相关因素13.14.抗凝过程中复发的PE：患者原因（肿瘤、抗磷脂综合征、易栓症）、药物原因（剂量不足或擅自停药），可转为低分子肝素治疗15.溶栓禁忌：相对不好记的是血压过高、抗凝治疗、心肺复苏后、妊娠、心包炎、糖尿病视网膜病变16.常用溶栓：尿激酶负荷4400U/kg（比DVT高一点，4000）推10分钟，减半滴12h；rt-PA 50mg滴2小时，滴完3小时查APTT，降到2倍以下启用抗凝，先用普通肝素再切换到别的比较安全17.合并妊娠：长期打低分子肝素，分娩前12h停，分娩后华法林【致畸】抗凝，至少3月18.合并肿瘤：长期打低分子肝素3-6月后再考虑改19.合并手术：华法林在术前5天停，普通肝素术前4-6h停，低分子肝素术前24h停，24h后重启，高出血风险48-72h后重启，NOAC不建议桥接20.是否需要桥接抗凝治疗的评估21.22.合并右心血栓：分A型：游离【从其他地方掉落来的，风险高】，B型：附壁【风险低】，C型：附着【瓣膜、腱索等活动结构，风险高】，AC可考虑外科取栓23.合并血小板少：排除假性、血小板生成减少【血液病、病毒感染、放化疗、MDS】、破坏增加【药物性、抗心磷脂综合征、甲亢、脾亢】，肝素诱导血小板减少HIT，最短1天内，最长100天内，怀疑HIT建议4Ts评分系统+抗体检测，4Ts低度可以要找其他原因，中/高度可疑要查抗体，抗体包括混合抗体【IgA+IgM+IgG】和特异性IgG，混合抗体用于排除，特异IgG阳性+4Ts可确诊24.25.考虑HIT要停肝素、低分子肝素，可改比伐卢定、阿加曲班，PLT恢复150*10E9/L可启用华法林，HIT不伴血栓抗凝1月，有伴血栓抗凝3月26.预防：外科是Caprini评分，内科评估是Padua评分，大于等于4分高危，小于4分低危，40岁以上卧床超过3天且合并以下情况为高危：75岁以上、肥胖、VTE病史，呼吸衰竭、AECOPD、急性感染、急性脑梗、心力衰竭、ACS、慢性肾病、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、肾综、MDS、阵发性睡眠性血红蛋白尿27.28.高出血风险机械预防，高VTE风险药物+机械【7-14d】。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读主要内容
肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读主要内容肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。
PTE 和DVT 合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
流行病学PTE 和DVT 密切相关，大部分关于PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE 的研究。
发病率：在全球范围内PTE 和DVT 均有很高的发病率。
我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE 病例数较20 年前有10～30 倍的增长。
来自国内60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE 的比例从1997 年的0.26‰上升到2008 年的1.45‰。
病死率、复发率和CTEPH 发生率：PTE 是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d 全因病死率为1.9%～2.9%，PTE 的30d 全因病死率为4.9%～6.6%，VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗6 个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE 患者病死率显著＞单纯DVT 的患者。
随着国内医师对PTE 认识和诊治水平的提高，我国急性PTE 的住院病死率呈逐年下降，由1997 年的25.1% 下降至2008 年的8.7%。
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE 的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow 三要素）均为VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性2 类。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读WORD版
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）—概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
流行病学PTE和DVT密切相关，大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。
发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。
我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10〜30 倍的增长。
来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26 %止升到2008年的1.45 %。
病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d全因病死率为1.9%〜2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%〜6.6%, VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE 患者病死率显著〉单纯DVT的患者。
随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008 年的8.7%。
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读肺栓塞，这个听起来有些陌生的疾病，却可能在不经意间给我们的健康带来严重威胁。
为了更好地诊断和治疗肺栓塞，相关的指南也在不断更新和完善。
接下来，让我们一起深入解读 2018 肺栓塞指南，了解其中的关键要点和重要变化。
首先，我们来了解一下肺栓塞到底是什么。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被栓子堵住了。
这些栓子可能是血栓、脂肪、羊水、空气等。
当肺动脉被堵塞后，肺部的血液供应就会受到影响，从而导致一系列的症状和问题。
在 2018 年的肺栓塞指南中，对于肺栓塞的诊断方法有了更明确的指导。
过去，诊断肺栓塞可能比较困难，常常需要多种检查方法综合判断。
而现在，指南强调了一些新的诊断思路和技术。
其中，D二聚体检测仍然是一个重要的筛查指标。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就意味着有肺栓塞，还需要结合患者的具体情况进行综合分析。
对于那些临床可能性较低的患者，如果 D二聚体检测结果正常，那么基本上可以排除肺栓塞。
而对于那些临床可能性较高的患者，指南推荐进一步进行影像学检查。
其中，CT 肺动脉造影（CTPA）被认为是诊断肺栓塞的首选方法。
它能够清晰地显示肺动脉内的栓子，为诊断提供直接的证据。
除了诊断方法，治疗方面也有了新的进展。
对于急性肺栓塞患者，抗凝治疗仍然是基础。
但在抗凝药物的选择上，有了更多的选项。
低分子肝素、普通肝素等传统的抗凝药物仍然有效，但新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等也展现出了良好的疗效和安全性。
在选择抗凝药物时，需要考虑患者的具体情况，如年龄、肾功能、合并疾病等。
对于一些高危的肺栓塞患者，如出现了休克或低血压等情况，溶栓治疗可能是必要的。
但溶栓治疗也存在一定的风险，如出血等，因此需要严格掌握适应证。
在治疗过程中，还需要密切监测患者的病情变化。
定期进行相关的检查，如凝血功能检测、影像学复查等，以评估治疗效果和调整治疗方案。
此外，预防肺栓塞也至关重要。
对于那些存在高危因素的人群，如长期卧床、手术后、患有恶性肿瘤等，需要采取相应的预防措施。
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读肺栓塞，这个听起来有些陌生的医学名词，却可能给患者带来严重的健康威胁。
2018 年发布的肺栓塞指南为临床医生提供了更科学、更规范的诊断和治疗指导。
接下来，让我们一同深入解读这份重要的指南。
首先，我们来了解一下肺栓塞到底是什么。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被各种栓子给堵住了。
这些栓子可以是血栓，也可能是脂肪、羊水、空气等。
当肺动脉被堵塞后，肺部的血液循环就会受到影响，导致氧气交换不足，进而引发一系列症状。
在诊断方面，2018 指南强调了多种手段的综合应用。
医生会首先询问患者的症状，比如突然出现的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。
然后进行体格检查，看看有没有下肢肿胀、压痛等提示深静脉血栓形成的表现。
实验室检查也是必不可少的，像 D二聚体检测，如果数值明显升高，就提示可能有血栓形成。
但要注意，D二聚体升高并不一定就是肺栓塞，还需要结合其他检查结果来判断。
影像学检查在肺栓塞的诊断中起着关键作用。
其中，肺动脉 CT 血管造影（CTPA）是常用的方法之一。
它可以清晰地显示肺动脉内的栓子，帮助医生明确诊断。
另外，磁共振肺动脉造影（MRPA）、核素肺通气/灌注显像等检查方法也各有其适用情况。
对于肺栓塞的危险分层，指南给出了明确的标准。
根据患者的临床表现、右心功能、心肌损伤标志物等指标，将肺栓塞分为高危、中危和低危。
危险分层的意义在于能够帮助医生制定更个体化的治疗方案。
在治疗方面，抗凝治疗是基础。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等。
医生会根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物和治疗时间。
对于高危肺栓塞患者，可能需要进行溶栓治疗。
溶栓治疗能够快速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅，但也存在一定的出血风险，所以需要严格把握适应证。
除了药物治疗，介入治疗和手术治疗也是治疗肺栓塞的重要手段。
介入治疗包括导管溶栓、导管碎栓、机械取栓等，适用于某些特定情况的患者。
而对于病情极其严重，药物和介入治疗无效的患者，可能需要进行肺动脉血栓切除术。
中国的急性肺栓塞诊断与治疗指南2018
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（5）——CTEPH篇
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（5）——CTEPH篇慢性血栓栓塞栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。
本指南针对诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和介入治疗等方面提出了推荐意见，希望广大临床医生能够对CTEPH有一个全面的认识和评价。
CTEPH的诊断CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。
随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等。
CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。
对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。
所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT肺动脉造影(CT pulmonaryangiography,CTPA)以及肺动脉造影检查。
1. 肺V/Q显像：V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度>97%，目前被公认为CTEPH的首选筛查方法，如V/Q显像阴性，可基本排除CTEPH。
CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。
2. CTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。
间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读一、一般支持治疗➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
二、抗凝治疗1．急性期抗凝治疗➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺达肝癸钠等）【2C】。
表1 常用LWMH和磺达肝葵钠的使用➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
表2 直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法➤急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。
2．抗凝疗程➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
三、偶然发现或亚段PTE的处理➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
指南作出如下更新，更适合我国临床现状
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•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
2018年新版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的解读与思考——以循证医学指南指导临床实践
㊀㊀翟振国(１９７２－)ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ副教授ꎬ中国医学科学院北京协和医学院博士研究生导师ꎮ现任中日友好医院呼吸与危重症医学科二部副主任ꎬ兼任江苏无锡市人民医院呼吸与危重症医学科主任ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管疾病工作委员会主任委员㊁国际肺血管病研究院委员㊁美国胸科医师学院资深委员ꎮ受聘«ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＪｏｕｒｎａｌ»副主编ꎮ２０１３年入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才资助项目学科骨干计划ꎮ２０１６年获中国医师学会推动行业前行的力量 十大医学新锐 称号ꎮ长期从事肺栓塞与肺血管病领域医教研工作ꎬ在临床研究㊁转化医学研究设计㊁组织和实施方面有丰富的经验ꎮ擅长肺栓塞及肺动脉高压的诊治ꎬ对肺栓塞的远期并发症慢性血栓栓塞性肺动脉高压的综合诊疗有较深的造诣ꎮ参与并完成 十五 至 十二五 期间多项国家科技支撑计划㊁卫生部行业专项㊁国家自然科学基金㊁国际合作项目研究ꎮ第一负责人承担国家重点研发计划精准医学专项１项㊁国家自然科学基金面上项目１项㊁省级课题共７项ꎮ已发表学术论文１９１篇ꎬ在相关领域的国际知名学术杂志ＣｈｅｓｔꎬＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｌ等发表ＳＣＩ论文６０余篇ꎮ近年来完成了中国住院患者静脉血栓栓塞的风险概况调查ꎬ进一步的研究结果发表于学术杂志Ｃｈｅｓｔꎮ主编专著１部㊁副主编１部和参编专著５部ꎮ作为主要成员获得国家科技进步二等奖㊁中华医学科技二等奖各１项ꎮ培养硕士研究生８名ꎬ博士研究生１０名ꎮ㊀㊀[摘要]㊀肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＰＴＥ)具有高发病率㊁高病死率和高致残率的特点ꎬ是严重威胁人类健康的重大医疗问题ꎮ近年来ＰＴＥ领域相关研究发展迅速ꎬ已有的指南不能完全满足中国临床医师的诊治需要ꎮ鉴此ꎬ为更好地指导我国医师的临床实践ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据ꎬ制订了«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»ꎮ该文将对新版指南进行详尽解读ꎮ㊀㊀[关键词]㊀肺血栓栓塞症ꎻ㊀肺血管病ꎻ㊀指南㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ５４３㊀[文献标识码]㊀Ａ㊀[文章编号]㊀１６７４－３８０６(２０１９)０１－００１０－０３㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４－３８０６.２０１９.０１.０３Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｉｎｋｉｎｇｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ｔｈｅ２０１８ｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎ) Ｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｗｉｔｈｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅｇｕｉｄｅ￣ｌｉｎｅ㊀ＺＨＡＮＧＹｕｎ￣ｘｉａꎬＺＨＡＩＺｈｅｎ￣ｇｕｏ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓꎬＣｈｉｎａ￣ＪａｐａｎＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌꎬＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００３５ꎬＣｈｉｎａ㊀㊀[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ＰＴＥ)ｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｈｉｇｈｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｒａｔｅｓ.Ｉｔｉｓａｍａｊｏｒｍｅｄｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｔｈａｔｓｅｒｉｏｕｓｌｙｔｈｒｅａｔｅｎｓｈｕｍａｎｈｅａｌｔｈ.Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓꎬｒｅｌａｔｅｄｒｅｓｅａｒ￣ｃｈｅｓｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆＰＴＥｈａｖｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｒａｐｉｄｌｙꎬａｎｄｔｈｅｅｘｉｓｔｉｎｇｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｒｅｕｎａｂｌｅｔｏｆｕｌｌｙｍｅｅｔｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｎｅｅｄｓ ０１ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌｕｍｅ１２ꎬＮｕｍｂｅｒ１㊀㊀ｏｆＣｈｉｎｅｓｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓꎬｂａｓｅｄｏｎｗｈｉｃｈｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｂｙＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓＧｒｏｕｐｏｆＣｈｉｎｅｓｅＴｈｏｒａｃｉｃＳｏｃｉｅｔｙａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＷｏｒｋｉｎｇＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｂｅｔｔｅｒｇｕｉｄｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ.Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒꎬｗｅｐｒｏｖｉｄｅａｄｅｔａｉｌｅｄｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ｔｈｅ２０１８ｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎ).㊀㊀[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ＰＴＥ)ꎻ㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓꎻ㊀Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ㊀㊀肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＰＴＥ)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病ꎮ引起ＰＴＥ的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓꎬＤＶＴ)ꎮＰＴＥ和ＤＶＴ合称为静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍ￣ｂｏｌｉｓｍꎬＶＴＥ)ꎬ两者具有相同易患因素ꎬ是ＶＴＥ在不同部位㊁不同阶段的两种临床表现形式ꎮ近年来ꎬＰＴＥ越来越引起国内外医学界的关注ꎬＰＴＥ领域相关研究发展迅速ꎬ一系列临床研究的发布提供了新的循证医学证据ꎬ已有的指南在临床应用过程中存在一些问题ꎬ不能完全满足中国临床医师对ＰＴＥ的诊治的需要ꎮ现就２０１８年新版«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»与过去已有指南进行解读ꎬ并提出思考ꎮ１㊀过去已有指南在临床应用过程中存在的问题与思考㊀㊀近年来相关学会发布了系列ＰＴＥ诊治和预防指南ꎬ但指南的质量良莠不齐ꎬ欧美指南的推荐意见并不能完全适用于中国人:(１)国际指南纳入的证据绝大多数来源于欧美人群ꎬ由于人群㊁生活习惯和生活环境等方面的差异ꎬ国际指南的推荐意见在指导我国临床实践时存在一定局限性ꎻ(２)影像诊断技术和生物标志物的临床应用丰富了对ＰＴＥ诊断和危险分层的认识ꎬ但欧美指南的分型标准是否适于中国人的临床实践尚需进一步验证ꎻ(３)国际指南推荐的ＰＴＥ治疗方案与我国的实际情况可能存在差异ꎬ如溶栓药物的方案和剂量㊁直接口服抗凝药物的剂量调节等[１~３]ꎮ鉴此ꎬ为更好地指导我国医师的临床实践ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据ꎬ在２００１年«肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)»[４]的基础上ꎬ制订了«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»[５]ꎮ该指南结合近５年发表的系列指南ꎬ系统评价了国内外近年来发表的ＰＴＥ相关的循证医学研究资料ꎬ增加了基于国人循证医学研究的数据ꎬ将有助于进一步规范我国ＰＴＥ的诊断㊁治疗与预防ꎮ２㊀２０１８年新版指南的主要变化在国内外系列指南基础上ꎬ新版指南做了全面更新ꎬ循证医学证据更加充分ꎬ指南推荐意见更加细化ꎬ增加了表格的数量ꎬ为推荐意见提供了更多的证据ꎮ指南在制定过程中ꎬ充分尊重了多学科专家的意见ꎬ在保持指南延续性的基础上ꎬ充分体现了近年来在ＰＴＥ和ＤＶＴ领域的最新研究进展ꎮ其主要创新点主要包括以下几个方面:循证医学证据与专家经验的充分结合ꎻ循证医学研究证据结果归纳的高度概括和证据等级的严格评价ꎻ指南制定过程中ꎬ严格执行ＧＲＡＤＥ分级[６]ꎬ由于评价手段更加明确且定量化ꎬ所以大部分推荐意见的强度等级均有严格的循证医学评价ꎮ本指南推荐内容主要有以下几个方面的更新:(１)首次将欧美指南的格式和表述方法与中国人临床实际情况结合起来ꎮ(２)提出符合中国医师临床实践的诊断流程:疑诊㊁确诊㊁求因㊁危险分层ꎮ(３)重视ＤＶＴ的探寻在急性ＰＴＥ诊断和临床处理中的价值ꎮ对某些患者ꎬ一旦确诊ＤＶＴꎬ无论是否有条件进行ＰＴＥ的确诊ꎬ均可以按照ＰＴＥ进行处理ꎮ(４)强调求因在ＰＴＥ临床处理中的价值ꎮ求因不仅是对ＤＶＴ的探寻ꎬ还包括对某些特定人群易栓症的筛查ꎬ以及探寻临床上所有可能的ＶＴＥ危险因素[７]ꎮ(５)增加了新型口服抗凝药物在ＰＴＥ治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见ꎮ(６)明确推荐半量溶栓方案[重组组织型纤溶酶原激活剂(ｒｔ￣ＰＡ)５０ｍｇ]用于急性ＰＴＥ治疗ꎮ无论是对高危ＰＴＥꎬ还是对于某些中危ＰＴＥꎬ基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析ꎬ半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性[８ꎬ９]ꎮ(７)对特殊情况下ＰＴＥ的临床处理提出指导性建议ꎮ如妊娠㊁恶性肿瘤㊁活动性出血㊁血小板减少㊁围手术期㊁右心血栓等临床情况[１０~１４]ꎮ(８)强调预防的重要性ꎬ尤其是对某些既有血栓风险ꎬ又有出血风险的患者ꎬ基于循证医学结论和临床经验ꎬ提出专家推荐意见ꎮ３㊀指南推荐意见表述方式的特点及更新本指南在表述方式方面的特点:(１)本指南中将每条推荐意见单独列出ꎬ以便读者迅速发现与阅读ꎮ(２)推荐意见后清楚标记ＧＲＡＤＥ分级符号ꎬ明确区分推荐意见的方向与强度ꎬ以便读者进一步明确推荐级别ꎮ(３)清晰显示主题㊁标题㊁推荐意见㊁１１㊀㊀中国临床新医学㊀２０１９年㊀１月㊀第１２卷㊀第１期推荐意见说明㊁相关证据汇总等格式ꎬ备注相应的说明文字ꎬ以解释该条推荐意见的原理ꎻ证据总结的目的是清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源ꎮ(４)相关证据汇总和部分参考文献以附录形式呈现ꎮ指南更新:指南工作组计划在２０１８~２０２０年对本指南进行更新ꎮ更新方法按照国际指南更新流程进行ꎮ传播与实施:从指南发布到全面规范的临床实践还有很长的距离ꎬ传播和实施新指南才能使其真正指导基层临床工作ꎮ(１)在相关学术期刊发表ꎬ同期编写指南精简版及详细解读手册ꎻ(２)出版指南相对应的医师版㊁护士版㊁精简版和基层版在相关学术会议中进行解读ꎻ(３)在国内不同区域㊁不同学科组织指南推广专场ꎬ确保临床医师充分了解并正确应用本指南ꎻ(４)通过微信㊁网络或其他媒体进行推广ꎮ４ 如何跨越循证研究和临床实践的鸿沟指南应用过程中ꎬ应该不断寻找新的信息来补充完善诊治推荐意见ꎮ应该不断通过研究质量的改善带来证据的变化以充实到新的指南之中ꎮ指南应用过程中可能带来潜在的各种危害ꎬ包括指南本身的局限性㊁直接与间接㊁偶然或必然的危害ꎮ这种危害可能来源于指南或文献的正确或不正确的应用ꎮ基于分级体系ꎬ并非所有的推荐意见都是高级别的ꎬ应该详细分析针对某一个体的重要性㊁可行性㊁可用性和学术可接受性ꎮ对于其他级别的推荐ꎬ应用过程中尤其应该慎重ꎮ经过近年的深入研究ꎬ在多个学科领域专家共同努力下ꎬ国内ＰＴＥ的防治取得很大进展ꎬ但仍有很多问题亟待解决ꎮ与国际上相关领域研究的迅猛发展相比较ꎬ国内仍存在较大差距ꎬ尤其对ＶＴＥ的防治ꎬ有一个从提高意识到规范诊治的过程ꎬ我们有必要结合中国国情就指南的推广做一些工作ꎬ在此基础上提高国内血栓栓塞性疾病防治的整体水平ꎬ建立并完善国内血栓防治的专家共识或指南ꎮ在国内外循证医学指南和临床研究不断发展的基础上ꎬ新版指南在制定过程和指南内容上有很多变化ꎬ我们在进行临床实践时应谨慎㊁客观㊁严格地应用指南ꎬ并不断更新我们的诊治观念ꎬ更大程度地照护我们的患者ꎮ在临床研究方面ꎬ针对国内临床医师对ＰＴＥ防治普遍存在认识不足的现状ꎬ有必要开展流行病学诊断和预防等诸多方面的临床研究ꎬ在此基础上ꎬ进一步更新我国基于循证医学证据的防治指南ꎬ全面提高我国ＰＴＥ的防治研究水平ꎮ总之ꎬ新版指南是在吸收了国内外循证医学证据和经验的基础上ꎬ结合我国人群的特点ꎬ尊重国人的固有习惯和思维方式ꎬ最大程度兼顾了不同层次医师的需求ꎬ既具有中国特色ꎬ又与国际接轨ꎬ是适合我国人群和国情的急性ＰＴＥ临床诊治和预防指南ꎮ参考文献１㊀ＫｏｎｓｔａｎｔｉｎｉｄｅｓＳＶ.２０１４ＥＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎ￣ａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ[Ｊ].ＥｕｒＨｅａｒｔＪꎬ２０１４ꎬ３５(４５):３１４５－３１４６.２㊀ＫｅａｒｏｎＣꎬＡｋｌＥＡꎬＣｏｍｅｒｏｔａＡＪꎬｅｔａｌ.ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＶＴＥｄｉｓｅａｓｅ:ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃＴｈｅｒａｐｙａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓꎬ９ｔｈｅｄ:ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＥｖｉｄｅｎｃｅ￣ＢａｓｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１２ꎬ１４１(２Ｓｕｐｐｌ):ｅ４１９Ｓ－ｅ４９６Ｓ.３㊀ＫｅａｒｏｎＣꎬＡｋｌＥＡꎬＯｒｎｅｌａｓＪꎬｅｔａｌ.ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＶＴＥＤｉｓｅａｓｅ:ＣＨＥＳＴＧｕｉｄｅｌｉｎｅａｎｄＥｘｐｅｒｔＰａｎｅｌＲｅｐｏｒｔ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１６ꎬ１４９(２):３１５－３５２.４㊀中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[Ｊ].中华结核和呼吸杂志ꎬ２００１ꎬ２４(５):２５９－２６４.５㊀中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组ꎬ中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会ꎬ全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[Ｊ].中华医学杂志ꎬ２０１８ꎬ９８(１４):１０６０－１０８７.６㊀ＧｕｙａｔｔＧꎬＯｘｍａｎＡＤꎬＡｋｌＥＡꎬｅｔａｌ.ＧＲＡＤＥｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ:１.Ｉｎｔｒｏ￣ｄｕｃｔｉｏｎ￣ＧＲＡＤＥｅｖｉｄｅｎｃｅｐｒｏｆｉｌｅｓａｎｄｓｕｍｍａｒｙｏｆｆｉｎｄｉｎｇｓｔａｂｌｅｓ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＥｐｉｄｅｍｉｏｌꎬ２０１１ꎬ６４(４):３８３－３９４.７㊀ＳｔｅｖｅｎｓＳＭꎬＡｎｓｅｌｌＪＥ.ＴｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉｃＥｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡ￣ｃｕｔｅＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍ[Ｊ].ＳｅｍｉｎＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１７ꎬ３８(１):１０７－１２０.８㊀ＷａｎｇＣꎬＺｈａｉＺꎬＹａｎｇＹꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌｏｗｄｏｓｅｒｅ￣ｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅ￣ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ:ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒꎬｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１０ꎬ１３７(２):２５４－２６２.９㊀ＺｈａｎｇＺꎬＺｈａｉＺＧꎬＬｉａｎｇＬＲꎬｅｔａｌ.Ｌｏｗｅｒｄｏｓａｇｅｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅ￣ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ(ｒｔ￣ＰＡ)ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＴｈｒｏｍｂＲｅｓꎬ２０１４ꎬ１３３(３):３５７－３６３.１０㊀ＬｅＧａｌＧꎬＫｅｒｃｒｅｔＧꎬＢｅｎＹａｈｍｅｄＫꎬｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｓｉｎｇｌｅｃｏｍｐｌｅｔｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｐｒｅｇｎａｎｔａｎｄｐｏｓｔ￣ｐａｒｔｕｍｗｏｍｅｎｗｉｔｈｓｕｓｐｅｃｔｅｄｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ:ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＢＭＪꎬ２０１２ꎬ３４４:ｅ２６３５.１１㊀ＲｏｍｕａｌｄｉＥꎬＤｅｎｔａｌｉＦꎬＲａｎｃａｎＥꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｄｕｒｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ[Ｊ].ＪＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔꎬ２０１３ꎬ１１(２):２７０－２８１.１２㊀ＤｏｕｍａＲＡꎬｖａｎＳｌｕｉｓＧＬꎬＫａｍｐｈｕｉｓｅｎＰＷꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｄｅｃｉ￣ｓｉｏｎｒｕｌｅａｎｄＤ￣ｄｉｍｅｒｈａｖｅｌｏｗｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｕｔｉｌｉｔｙｔｏｅｘｃｌｕｄｅｐｕｌｍｏｎａ￣ｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｅｘｐｌａｎａｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌａｍｅｌｉｏｒａ￣ｔｉｏｎｓ[Ｊ].ＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔꎬ２０１０ꎬ１０４(４):８３１－８３６.１３㊀ＷｙｓｏｋｉｎｓｋｉＷＥꎬＭｃＢａｎｅＲＤꎬＤａｎｉｅｌｓＰＲꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｉｐｒｏｃｅｄｕｒａｌａｎ￣ｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎｖａｌｖｕｌａｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａ￣ｔｉｏｎ[Ｊ].ＭａｙｏＣｌｉｎＰｒｏｃꎬ２００８ꎬ８３(６):６３９－６４５.１４㊀ＡｔｈａｐｐａｎＧꎬＳｅｎｇｏｄａｎＰꎬＣｈａｃｋｏＰꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｉｇｈｔｈｅａｒｔｔｈｒｏｍｂｉｉｎｔｒａｎｓｉｔ:ａｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＶａｓｃＭｅｄꎬ２０１５ꎬ２０(２):１３１－１３８. [收稿日期㊀２０１８－１０－２９][本文编辑㊀吕文娟㊀余㊀军]２１ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌｕｍｅ１２ꎬＮｕｍｂｅｒ１㊀㊀。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——特殊情况下肺血栓栓塞症的诊断与处理
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——特殊情况下肺血
栓栓塞症的诊断与处理
张璇雨;杨媛华
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2018(53)10
【摘要】近年来,随着国内外医学界对肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo embolism,PTE）的重视,相关学会陆续发布了一系列诊治与预防指南,为进一步规
范我国PTE的诊断、治疗与预防,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中华医师学会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会结合近年发表的系列指南及国内外PTE相关循证医学研究资料.
【总页数】4页(P1082-1085)
【作者】张璇雨;杨媛华
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科北京市呼吸和肺循环疾病重点实验室北京呼吸疾病研究所,首都医科大学呼吸病学系,北京100020;首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科北京市呼吸和肺循
环疾病重点实验室北京呼吸疾病研究所,首都医科大学呼吸病学系,北京 100020【正文语种】中文
【中图分类】R653.5
【相关文献】
1.《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐 [J], 龚娟妮
2.《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——关于VTE治疗的更新 [J], 杨苏乔
3.《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》——关于静脉血栓栓塞症预防的推荐意见 [J], 李积凤;杨媛华
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗——《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐 [J], 董星琲;李积凤
5.2018年新版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的解读与思考——以循证医学指南指导临床实践 [J], 张云霞;翟振国
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2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）—
—特殊情况篇
急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE 合并右心血栓、血小板减少合并PTE。
妊娠合并PTE的诊断与处理
【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。
2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。
产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。
【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。
肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。
此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE
优先选择肺V/Q显像。
恶性肿瘤合并PTE
【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。
【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。
恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs 或停止抗凝治疗。
PTE合并活动性出血
【推荐意见】1. 急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。
2. 活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。
3. 如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。
【推荐意见说明】活动性出血是抗凝治疗的禁忌。
对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。
小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。
围手术期PTE
【推荐意见】1. 围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。
2. 对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5 d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。
（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6 h停用【2C】。
如使用LMWH，建议在手术前大约24 h停用，术后24 h重新启用【2C】。
如进行高出血风险手术，建议在术后48～72 h 重新启用【2C】。
（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】。
建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs 【2B】。
【推荐意见说明】一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。
一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。
是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估（表15）。
对于高度VTE风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。
相反，低度VTE风险的患者不应给予桥接抗凝。
而中度VTE风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。
低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤
科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。
PTE合并右心血栓
【推荐意见】1. 建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。
2. 右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。
3. 体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH 抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。
4. 在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。
【推荐意见说明】目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。
对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。
血小板减少合并PTE 【推荐意见】1. 对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。
2. 如果有肝素接触史，4Ts 评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。
（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。
HIT混合抗体或IgG 特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。
（3）4Ts评分为中度及
高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。
3. 如果诊断HIT：（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。
（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。
当血小板恢复至150×109个/L以上时，可启用小剂量华法林。
胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5 d，直至达到目标INR【1C】。
4. HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。
【推荐意见说明】HIT的诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和（或）广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和（或）动脉血栓。
4Ts评分系统（表16）对重症患者的特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。
对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。
在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数<150×109个>小结PTE作为一种多学科的疾病，由于其症状缺乏特异性而经常容易被漏诊和误诊，由于其发病突然经常会出现猝死，临床上存在高发生率、高病死率的特点。
临床指南在制定过程中往往对一些有共性的问题，比如说诊断和治疗原则进行阐述并制定相应的处理建议。
事实上，对临床上的一些具体问题，指南可能未必涵盖全部，对某些特定问题，并不存在特定的方案，因此临床医生在临床实践中时会面临许多困境，对于
很多问题在进行治疗抉择会存在纠结。
作为临床医生，应该综合临床研究的证据、指南的推荐意见和自己的临床经验，提出切实可行的个体化治疗方案。
在进行治疗选择需要综合评估患者的风险与获益。
在此基础上，在面对PTE许多棘手的问题时，通过我们的努力仍然可以找到解决问题的答案。