临床诊疗工作中的道德要求

第一节

临床诊治工作的道德特点与道德原则

一、现代医学模式转变与医学道德发展

现代医学模式：

⏹即生物—心理—社会医学模式。使医疗工作变成已经不是单一的医疗上的问题。如果把人看成生物的人而不是放在社会中来看，医疗工作也不可能做好。

⏹对临床医疗服务提出了更高的道德要求。

⏹在医学模式由生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式的大环境下，以往的以疾病为中心的医护关系正向以病人为中心、以健康为目的的服务关系转变；

⏹护理工作也一改以疾病为中心的功能制护理为以病人为中心的整体护理。

医学模式的转变：

⏹促使医术和医德达成了新的统一。

传统医学强调医乃仁术、无德不医。

实验医学强调技术对人的生命与健康的作用。

新医学模式强调复归于医德与医术的统一。

⏹使医德内容更加丰富和完善。

不仅关注病人的生理，更关注病人的心理和

社会状态。

临床诊断治疗是医疗机构和医务人员履行其职业责任和实现其社会价值的主要手段之一，任何临床诊断治疗措施的制订和执行都不仅仅是纯粹技术的展示，同时也包含着更重要的道德的内容。

二、临床诊治工作的道德特点

⏹既关注疾病，又要重视病人

⏹既要发挥医务人员的主导性，又要调动病人的主体性

⏹既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益

⏹既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务

三、临床诊治工作的基本伦理原则

⏹及时原则

⏹准确原则

⏹有效原则

⏹择优原则

第二节：临床诊断工作中的道德要求

疾病的诊断是医生通过采集病史，体格检查以及各种辅助检查收集病人的病情资料，然后将资料进行整理，分析和归纳，从而做出概括性判断的过程。

一、询问病史的道德要求

问诊，是病人到医疗机构就医的第一个环节，会形成对医疗机构、医务人员的第一印象。因此，能否取得齐全、可靠的病史资料，关系到其他诊断治疗方案的正确方向，关系着疾病的正确诊断，同时更关系着医患关系能否健康发展。

一、询问病史的道德要求

举止端庄：反映了医务人员具有良好的教育和渊博的知识以及高尚的品德

态度热情：可以让病痛中的病人如沐春风，顿时对医生、医院产生强烈的信任感

二、体格检查的道德要求

体格检查是医生运用自己的感官和简便的诊断工具对病人的身体状况进行检查的方法。中医体检包括望、闻、问、切，而西医包括望、触、叩、听。

陈X，40岁，农民。

以急性阑尾炎收入某县医院，普外总住院医师检查了患者的右下腹，认为急性阑尾炎诊断无疑，并给手术室开了手术通知单。术前，该医生让在该病房实习的学生检查病人，并要求在术后完成大病历。几个实习生通过问病史和体检，发现病人先上腹痛后转移至右下腹，且右下腹有轻度压痛和反跳痛，这些都象急性阑尾炎的征象。但是，现在病人除右下腹痛以外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有轻度压痛和肌紧张，追问病人有胃病史，故而更象胃穿孔。学生将此看法报告给总住院医师。然而，总住院医师没有复查病人便说：“阑尾炎我见多了，诊断没有问题，准备上手术巴！”无奈，两个实习医生随他上手术台，其余在台下观看

⏹手术右下腹切口暴露出阑尾炎，发现阑尾充血，同时还发现肠管间有一些食靡，证实了学生的怀疑是正确的。于是，切除阑尾并清洗腹腔后关腹，然后又在上腹切口暴露出胃，发现胃的后部有一个穿孔，总住院医师仅将穿孔缝合，清洗后关腹。手术后，总住院医师领导学生对该病例进行讨论时说：“病人先有胃穿孔，食靡从穿孔流到右下腹，由于化学刺激导致阑尾发炎，患者虽有胃穿孔，但阑尾炎的诊断并没有错。

⏹你认为总住院医师的行为有无问题，并进行伦理分析。

小结：

⏹总住院医师的行为存在以下问题：①对门诊收入病房的病人没有仔细地询问病史和详细体检就肯定了阑尾炎的诊断；②实习医生对阑尾炎的诊断提出有理由的怀疑时，他没有进行复查就凭经验否定了学生的意见；③术中发现胃穿孔仅予以缝合，有复发的可能；④术后在事实面前不得不承认胃穿孔的诊断，但强调急性阑尾炎的诊断是正确的。

⏹从上述问题可以看出，总住院医师对病人缺乏认真负责的精神，加之盲目自信造成误诊，不但给病人增加了痛苦和经济负担，而且留下了隐患。术后，由于虚荣心没有认真总结教训，也是缺乏医德的表现。

三、辅助检查的道德要求

辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂、仪器设备及生物技术，对疾病进行检查和辅助诊断的方法。如三大常规检查、x射线检查、心电图等等。

临床治疗中的伦理要求

在明确诊断的基础上，选择制定恰当的治疗措施是能否治愈疾病、恢复健康的关键环节。各种治疗方法的选择和执行以及治疗的效果都与医务人员的道德有密切关系。一般的疾病治疗

方法包括药物治疗、手术治疗、心理治疗、康复治疗、营养治疗等。

药物治疗是医学上最古老最普遍最常用的治疗方法。现代医学中，药物的研究、开发、生产、销售、临床应用都有一整套非常完备的机制。药物的品种越来越多、疗效越来越好、使用越来越安全，为临床医生提供了广阔的应用空间。但是，任何药物都有其双重性，即治疗作用与毒副作用。

药品是一种特殊的商品，具有价格的不确定性、用量的无法预计性、患者购买的无法选择性和一定的毒、副作用等特点。因此，很多人瞄准了其巨大的利润空间，带来一些亟待解决的问题。

药厂在生产药品时尽量减少成本，如制造劣质药、假药等，有的甚至将过期的、变质的药再加工成新药进入市场。有的非法生产一些有特殊用途和疗效的药品。药厂在广告宣传中任意夸大疗效，并寻找一些药托进行销售欺骗。国家实行药品限价后，有的药厂在包装上做文章，以保证其利润。

由药厂派出的医药代表通过各种手段和医院里管理人员联手将药物进入到药房，然后医药代表以高额回扣诱使医生开出该药厂的药品，该药品的价格在原有的基础上又有上涨。医药代表成为各大医院的座上宾。相当一部分医生将追逐药品回扣作为其工作的主要动力。

医生为了将药品用在病人身上，采取欺骗和隐瞒的做法，有的甚至威逼病人用药，有的医生采取大撒把式的方法开药。病人无法选择地用药，导致住院期间60---70%的费用都是药费。病人形容吃药如同吃饭，种类多，量大。所有的费用如回扣、医药代表的收入、药厂的利润都出自患者的腰包（有人戏称：羊毛出在羊身上，病人是任人宰割的对象）。药费的居高不下，严重影响了医患之间的关系，因药费引发的医疗纠纷在整个医疗纠纷中占的比重越来越大。

⏹报道1：一母亲带婴儿到儿童医院看病，鹅口疮，发烧。一进医院，首先去量温度，验血，然后还做了一项检查，最后才是开药。开了六支“派力素”。在医院只打了一针，其余回家注射。共花费医疗费360多元。事实上，打了两针，宝宝的问题就解决了，剩下的针药根本没用。从此，我恨死了儿童医院，不是因为多花了钱，关键是医院用了这么猛这么好的药，降低了孩子的抵抗性。

报道二：

⏹报道说：一位专家，得了很严重的病，医药费花了45万元，用的几乎全是进口药。医院，用的是最好的药，这位专家几乎成为试验品。最后，火化的时候，连骨灰都是绿的！

⏹一肝癌患者，做了9次介入治疗。他向记者列出了每一次介入治疗所用的药及花费情况：

阿拓莫林(20元/支左右，3天共用18支)；

吡喃阿霉素(198元/支，3天共用6支)；