科室医疗质量与安全管理工作会议记录2015.08
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危重病人管理
8月科室的危重病人抢救0例。
医院感染
8月发现院内感染患者0例。
多重耐药
8月发现多重耐药患者6例，有2例未采取隔离措施
病历质量
抽查在架病历3份，存在的共同问题是诊疗计划缺乏针对性，上级医师查房记录分析讨论不够，重要的诊疗措施未说明理由。
输血管理
本月输血患者共3例，均有输血指征，输血后未出现不良反应
会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：
门急诊人次：856（较上月下降）
入院人数：156（较上月下降）
出院人数：147（较上月下降）
住病人手术人次：126（较上月下降）
平均开放病床数：49.0
病床周转次数：3.1（较上月下降）
病床使用率：105.4%（较上月下降）
出院者平均住院日：11.3天（较上月上升）
合理使用抗生素：
秦国庆副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理后，我科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标：1.医师对于术后患者的标本留取意识不够导致送检率不高；2、治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化。
1.整改意见需进一步落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；
2.抗生素的规范使用工作已初见成效，望大家继续努力，降低DDD，提高送检率；
3.多重耐药工作较前有所改善，但部分医护人员重视度不够，必要时要采取罚款措施；
4.目前的病历的书写较上月略有改观，希望大家再接再励；
5.平均住院日关系到患者的住院费用、科室的工作效率，望大家继续加强围手术期管理，在确保医疗安全的同时做好本职工作，继续缩短平均住院日。
平均住院日的管理：
魏建华副主任医师：8月的平均住院日较7月下降，与住院大于30天病例减少有关，希望予以保持。
多重耐药：
全素琴护士长：本月多重耐药患者隔离工作较上月有所改善，但仍存在疏漏现象，望各位医护人员重视多重耐药患者，继续加强防护。
总
结
与
改
进
李建军副主任医师最后总结：
8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：
本月工作重点
手术安全核查制度
疑难病例讨论4例，均为住院大于30天病例。没有死亡病例。
危急值报告及应答
8月运行病历中基本有危急值记录，记录及时。
平均住院日管理
8月的平均住院日为11.3天，比7月减少了0.3天，这与病人住院大于30天减少有关。
超过30天住院
患者管理
8月的超过30天住院时间的患者人数有4例，其中患者本身病情复杂，基础疾病多或需先后手术治疗3例，肾移植术后感染1例。
上月我科重点工作为火灾与停电应急预案以及抗菌药物的合理使用。火灾与停电应急预案是为了应对医院可能出现的火灾、停电事件，有效避免和减少此类事件给医院正常工作带来的不利影响，将损失降到较低，确保病人生命安全和减少财产损失。8月15日我科在6楼泌尿外科二区示教室组织了火灾与停电应急预案的培训及演练。而在抽查的医护人员中，对应急预案知晓率较低，部分医护人员甚至不知道电闸位置。在抽查的10份在架病历中，均严格掌握了用药指征，无I类伤口使用抗生素情况，但部分病例抗生素使用时间超过了两周。
会议主题四：质控会重点讨论内容及总结
质
控
会
重
点
讨
论
内
容
疑难死亡病例讨论：
李建军副主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内讨论了的4份疑难病例，在临床工作繁重之余，下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时各位医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括病情的剖析，提出了可行的诊疗方案，缺点在于下级医师的发言过于简单，且缺乏逻辑性。整改意见：下级医师需继续加强学习，提升业务能力。
医疗质量与安全管理小组月度会议记录
（泌尿外科二区）
会议时间：2015年9月13日15:00
会议地点：泌尿外科二区示教室
主持人：李建军副主任医师
参加人员：
医师：秦国庆、李建军、魏建华、钱坤副主任医师；蒋鸿涛、周浩、李勇、李志军主治医师；龙建华、谢娟娟住院医师
护士：全素琴护士长、肖洁护师
会议主题一：上月科室重点工作总结回顾
住院患者抗菌药物使用率81.25%（目标≤80%）（较上月下降）
Ⅰ类切口抗菌药物预防使用合格率100%，无应用抗生素情况。
抗菌药物使用强度72.68（目标值≤80DDDs）
危重病人抢救成功率：无危重病人
死亡例数：0
术后并发症发生率：0.00%
术后感染率：0.00%
术后非计划再次手术例数：0例
2周与1月内再住院例数0
住院超过30天例数4
输血例数3
重点手术：经皮肾镜碎石术16例，后腹腔镜下肾上腺切除术1例，脓肾切除术2例，根治性肾切除术1例
会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报
核
心
医
疗
制
度
执
行
情
况
值班与交接班
交班本上新病人的交班不全面，描述过于简单。
三级医师负责制
执行情况良好。
会诊
执行良好
疑难及死亡病例讨论
8月科室的危重病人抢救0例。
医院感染
8月发现院内感染患者0例。
多重耐药
8月发现多重耐药患者6例，有2例未采取隔离措施
病历质量
抽查在架病历3份，存在的共同问题是诊疗计划缺乏针对性，上级医师查房记录分析讨论不够，重要的诊疗措施未说明理由。
输血管理
本月输血患者共3例，均有输血指征，输血后未出现不良反应
会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：
门急诊人次：856（较上月下降）
入院人数：156（较上月下降）
出院人数：147（较上月下降）
住病人手术人次：126（较上月下降）
平均开放病床数：49.0
病床周转次数：3.1（较上月下降）
病床使用率：105.4%（较上月下降）
出院者平均住院日：11.3天（较上月上升）
合理使用抗生素：
秦国庆副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理后，我科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标：1.医师对于术后患者的标本留取意识不够导致送检率不高；2、治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化。
1.整改意见需进一步落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；
2.抗生素的规范使用工作已初见成效，望大家继续努力，降低DDD，提高送检率；
3.多重耐药工作较前有所改善，但部分医护人员重视度不够，必要时要采取罚款措施；
4.目前的病历的书写较上月略有改观，希望大家再接再励；
5.平均住院日关系到患者的住院费用、科室的工作效率，望大家继续加强围手术期管理，在确保医疗安全的同时做好本职工作，继续缩短平均住院日。
平均住院日的管理：
魏建华副主任医师：8月的平均住院日较7月下降，与住院大于30天病例减少有关，希望予以保持。
多重耐药：
全素琴护士长：本月多重耐药患者隔离工作较上月有所改善，但仍存在疏漏现象，望各位医护人员重视多重耐药患者，继续加强防护。
总
结
与
改
进
李建军副主任医师最后总结：
8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：
本月工作重点
手术安全核查制度
疑难病例讨论4例，均为住院大于30天病例。没有死亡病例。
危急值报告及应答
8月运行病历中基本有危急值记录，记录及时。
平均住院日管理
8月的平均住院日为11.3天，比7月减少了0.3天，这与病人住院大于30天减少有关。
超过30天住院
患者管理
8月的超过30天住院时间的患者人数有4例，其中患者本身病情复杂，基础疾病多或需先后手术治疗3例，肾移植术后感染1例。
上月我科重点工作为火灾与停电应急预案以及抗菌药物的合理使用。火灾与停电应急预案是为了应对医院可能出现的火灾、停电事件，有效避免和减少此类事件给医院正常工作带来的不利影响，将损失降到较低，确保病人生命安全和减少财产损失。8月15日我科在6楼泌尿外科二区示教室组织了火灾与停电应急预案的培训及演练。而在抽查的医护人员中，对应急预案知晓率较低，部分医护人员甚至不知道电闸位置。在抽查的10份在架病历中，均严格掌握了用药指征，无I类伤口使用抗生素情况，但部分病例抗生素使用时间超过了两周。
会议主题四：质控会重点讨论内容及总结
质
控
会
重
点
讨
论
内
容
疑难死亡病例讨论：
李建军副主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内讨论了的4份疑难病例，在临床工作繁重之余，下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时各位医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括病情的剖析，提出了可行的诊疗方案，缺点在于下级医师的发言过于简单，且缺乏逻辑性。整改意见：下级医师需继续加强学习，提升业务能力。
医疗质量与安全管理小组月度会议记录
（泌尿外科二区）
会议时间：2015年9月13日15:00
会议地点：泌尿外科二区示教室
主持人：李建军副主任医师
参加人员：
医师：秦国庆、李建军、魏建华、钱坤副主任医师；蒋鸿涛、周浩、李勇、李志军主治医师；龙建华、谢娟娟住院医师
护士：全素琴护士长、肖洁护师
会议主题一：上月科室重点工作总结回顾
住院患者抗菌药物使用率81.25%（目标≤80%）（较上月下降）
Ⅰ类切口抗菌药物预防使用合格率100%，无应用抗生素情况。
抗菌药物使用强度72.68（目标值≤80DDDs）
危重病人抢救成功率：无危重病人
死亡例数：0
术后并发症发生率：0.00%
术后感染率：0.00%
术后非计划再次手术例数：0例
2周与1月内再住院例数0
住院超过30天例数4
输血例数3
重点手术：经皮肾镜碎石术16例，后腹腔镜下肾上腺切除术1例，脓肾切除术2例，根治性肾切除术1例
会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报
核
心
医
疗
制
度
执
行
情
况
值班与交接班
交班本上新病人的交班不全面，描述过于简单。
三级医师负责制
执行情况良好。
会诊
执行良好
疑难及死亡病例讨论