支架内晚期血栓

Case 2


患者女性，71岁，3年前因不稳定型心绞痛于 前降支近端植入药物支架1枚，术后服用氯吡 格雷1年，阿司匹林一直服用。此次因突发胸 痛2小时2009年10月27日入院。 入院查体：Bp:110/70mmHg，双肺呼吸音清晰， 心率98次/分，律齐，未及杂音。 入院时心电图示：急性前壁心肌梗死 入院诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅲ级；
置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯 吡格雷75 mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯 吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出 血风险增高，最少应用2周） 置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1 年以上 对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予 300 mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血 小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
入院时心电图
急诊造影示
手术过程Βιβλιοθήκη Baidu
以2.0×20mm球囊反复扩张病变处。并于冠脉内注射欣维宁
手术过程
以3.5×10mm后扩张球囊反复扩张病变处。
术前造影
术后造影
术后随诊


术后加强抗血小板、抗凝治疗：欣维宁 6ml/h维量泵入×72h，氯吡格雷75mg qd 停用欣维宁后改bid，拜阿斯匹林0.1 qd ， 低分子肝素钠4000U q12h×5天； 降脂：立普妥20mg qn； 术后随诊4月余，无胸闷、胸痛发作；心功 能可；
支架内血栓的病理特征
A：38y,F,LAD植入TAXUS支架，6月后死亡 B-C：组织切片见支架贴壁不全伴血栓形成，支架壁未内膜化，见纤维蛋白原沉积 D-E：高倍镜所见，内皮化不全，见纤维蛋白原沉积和炎细胞侵润
J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202
支架内血栓病理特征
嗜酸粒细胞浸润
DES影响内皮愈合
女性，71岁，成功SES植入术后16个月死于脑卒中
图1 SES表面内皮化>80%, 箭头所指为支架远端未被内 皮覆盖
1
图2 SES表面内皮细胞呈铺 路石样 图3 内皮细胞间连接不良, 箭头所指为血小板聚集
2 3
Circulation. 2003;107:1340-1341
过早停用抗血小板药物是支架血栓 最强的独立预测因子
支架内晚期血栓的发生和处理
DES在降低再狭窄率的同时也 带来了新的问题——支架血栓形成
DES
支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成
BMS
支架术后血管内膜增生反应
术后再狭窄
DES支架内血栓发生虽然很低， 但逐年增加
SES vs BMS
PES vs BMS
2006年欧洲心 脏病学会议 “巴塞罗那风 波”— 来自瑞士日内 瓦的Edoardo Camezind教授 发布的荟萃分 析：
再狭窄
疾病进展
极晚期支架内血栓
早期支架血栓 发生率 0.6% 发生率 0.5-18% 发生率 15.8%
韩雅玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，36－39 Created from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.
入院时心电图
急诊左冠造影示
右冠造影示
手术过程
反复以2.0×20mm球囊扩张，并于冠脉内注射欣维宁
手术过程
前降支近端置入4.0×12mm药物支架
术前造影
术后造影
术后心电图

术后心脏彩 超示：EF： 48%。
讨论

Case 1患者服用氯吡格雷11个月，发生支架 内晚期血栓与服药时间不足有关；而Case 2 支架植入术后3年发生支架内血栓，原因？ 支架晚期贴壁不良？
小结




支架内晚期血栓发生率不高，但临床后果 很严重； 支架内晚期血栓的主要原因与内皮愈合延 缓等复杂因素有关； 抗血小板治疗是关键，但目前对其使用的 期限、最佳方法或组合，我们仍不清楚， 值得重视的是：支架内血栓多发生在氯比 格雷停药以后！！ 应理性对待DES的使用，我们期待有更好的 DES；
•支架材料与设计
支架内血栓的病理特征
A：77y,m,LST,LADp-cypher闭塞,d-NIR(BMS)通畅，心源性猝死 B：cypher支架闭塞近段切片见血栓形成，富含血小板 C：LAD远端支架见少量新生内膜组织 D：LAD远端NIR支架见平滑肌细胞增生，＞50%管腔再狭窄，胶原为主
J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202
35 30
支 架 血 栓 发 生 率 （ ）
29
DES植入后支架血栓的独立预测因子
支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）
25 20 15 10 5 0
过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数
9 6.2 3.6 2.5
Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.
C
无论置入何种支架， 氯吡格雷应用越久，获益越多
J Am Coll Cardiol 2008;51:2220–7
支架置入各时间点均可能发生支架内血栓
24 h 24 h- 30 d 30 d~ 1y >1y
急性事件
急性支架 内血栓
亚急性事件
亚急性 支架内血栓
晚期事件
再狭窄 晚期支架内血栓
极晚期事件
%
美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影 和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医 师学会联合发表声明(Circulation. 2007;115)
在植入药物支架后，双重抗血小板治疗至少应维持12个月
2009年中国PCI指南的PCI药物治疗 ——PCI术后氯吡格雷推荐
I B C IIa IIb III
DES增加死亡率 或Q波心肌梗死 发生率。
DES的兴盛 VS 沉浮
降低再狭窄 血栓相关事件




RAVEL SIRIUS ELUTES TAXUS-II
BASKET-LATE CamenzinE, 2006 ECS Nordmann , 2006 ESC
DES的尴尬
支架内血栓形成机制
病变特征
•分叉病变 •多支病变 •支架内再狭窄
操作技术
•使用多个支架、长支架 •支架贴壁不良 •支架重叠
支架内血栓形成
患者
•糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下 •过早停用双联抗血小板治疗 •无法耐受抗血小板药物
•Crush 技术
支架
• 血管内皮化延迟 •血管壁对支架涂层过敏或产生 局部炎症反应 •多聚体变性
巨细胞反应，纤维蛋白原沉积
纤维蛋白原沉积
大量嗜酸粒细胞浸润
J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202
DES与BMS植入后病理改变
DES
B：支架壁周围见少量纤维蛋白原C：高倍镜示纤维蛋白原，未见内皮化，无血 栓，炎细胞少见（外伤死亡患者，支架通畅）
BES
E：支架壁完全内皮化（平滑肌细胞、胶原基质）F：高倍镜 见少量纤维蛋白原和淋巴细胞浸润（外伤死亡患者，支架通畅）
Case 1


患者男性，47岁，1年前因心绞痛于前降支中 端植入药物支架1枚，术后服用氯吡格雷11月， 阿司匹林一直服用。此次因突发胸痛3小时入 院。 入院查体：Bp:100/60mmHg，双肺可及少许湿 性啰音，心率112次/分，律齐，未及杂音。 入院时心电图示：急性广泛前壁心肌梗死 入院诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅲ级；