肝硬化

并
发
症
（功能性肾衰）
◆肝肾综合症
特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症
并
发
症
◆原发性肝癌
◆电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱：
摄入不足、呕吐、腹泻、利尿
可诱发肝性脑病
◆ 门静脉血栓形成
实 验 室 源自文库 查:
血常规 代偿期 失代偿期 多正常 贫血 肝功能 多正常或轻 度异常 ALT AST 细胞免疫 漏出液 免疫功能 腹水检查
该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？
临床病例：
男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀， 进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄 染，前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双 下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝 全套示大三阳。 该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？ 依据是什么？
治
疗: 腹水的治疗
3．放腹水+输注白蛋白
适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎 放液量： 4000-6000ml/次 １次/d 或３次/周
同时输注白蛋白 40g/次 4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜 血，白蛋白等
治
疗: 腹水的治疗
禁 忌： 感染性或癌性腹水 并发症： 发热、感染、电解质紊乱
病例分析：
男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行 性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸 前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢 无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套 示大三阳。 该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？ 该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不 清，不能完成简单计算。

侧枝循环的建 立与开放
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临床表现：失代偿期
门脉高压症

腹水：是肝硬化最突出的表现
腹水、脐疝形成 BUS：液性暗区
临床表现：失代偿期
腹水形成的机制： 门静脉高压 血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足
抗利尿激素分泌增加等
临床表现：失代偿期
肝触诊
并
发
症
◆上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生
治
疗: 腹水的治疗
1．限制水、钠的摄入 钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日 水： 1000ml/日 显著低钠血症 500ml/日 2．利尿剂： 安体舒通 速尿
100mg/d ： 40mg/d
最大剂量 400mg/d
： 160mg/d
原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾
及诱发并发症，体重下降＜0.5kg/天
血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性（铜沉积）
KF环
发 病 机 制
肝细胞变性坏死、再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成 假小叶形成
再生结节挤压
血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉
肝静脉
肝动脉
小支关系失常
交通吻合支形成
门脉高压形成
病 理 分 类
小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见 大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后
护理措施
（二）病情观察 ①病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染 或出血或发生癌变； ②有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等； ③有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时 发现上消化道等部位的出血； ④有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病 发生； ⑤有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血 生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。 （三）心理护理
护理措施
（四）腹水病人的护理 1.体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。 2.遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日 500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如 有显著低钠血症，应限制在500ml以内。 3.遵医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。 4. 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。 5.了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。 6.协助腹腔放液或腹水浓缩回输。 7.腹腔穿刺放腹水护理 8.皮肤护理
腹水浓缩回输术 经颈静脉肝内门体分流术TIPS
肝移植
护理诊断/医护合作解决的问题



1.营养失调 低于机体需要量 与严重肝功能减退、 门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。 2.体液过多 与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠 潴留有关 3.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手 术效果有关。 4.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、全身水 肿、瘙痒、长期卧床等有关。 5.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染、 电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。
◆病毒性肝炎 ◆酒精中毒
乙型 丙型 丁型 重叠感染
摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力
病因分类
◆胆汁淤滞 ◆循环障碍
慢性心衰、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome
肝淤血缺氧
肝细胞坏死、纤维化 淤血性肝硬化
病因分类：
◆代谢紊乱 ◆工业毒物或药物
中毒性肝病
◆血吸虫病性肝纤维化
消瘦
乏力
肝病面容
纳差
黄疸
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现
鼻出血 牙龈出血 胃 肠 道 紫 癜
贫血、出血倾向
皮肤紫癜
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现

内分泌紊乱
男性乳房发育
蜘 蛛 痣 肝掌
皮肤色素沉着
临床表现：失代偿期
门脉高压症

脾大：晚期可出现脾亢 WBC、 PLt 、红细胞计 数
疼 惜 自 从己 肝 脏 开 始
门体分流手术之TIPS
门脉系统交通支
X 线 检 查:
X 线 虫 蚀 样 改 变
内 镜 检 查
食管静脉曲张
C T 检 查
腹腔镜检查：
临床表现：失代偿期
门脉高压症

腹水：机制为钠、水潴留
①、门静脉压力增高 ②、低蛋白血症 ③、淋巴液生成过多 ④、继发性醛固酮增多 ⑤、抗利尿激素分泌增多 ⑥、有效血容量不足
第四章消化系统疾病
肝硬化病人的护理
漯河医学高等专科学校内科护理刘少鹏
正常肝脏
肝纤维化
肝硬化
肝癌
定 义
一(多)种病因
肝组织弥漫性纤维化、 肝功能损害、门脉压增 假小叶和再生结节形成 高多种并发症 （组织学改变） （临床表现）
慢性肝病
Classification 分 类：
病因分类 病理分类
病因分类：
习题
4.肝硬化病人能量的主要来源是 Ａ．高生物效价蛋白质 B．碳水化合物 C．脂肪补充 D．高维生素促进代谢 E．纤维 素补充 5.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲 差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步 诊断作辅导检查，下列哪项不可能出现 A．白、球蛋白降低 B．转氨酶升高 C．腹水呈漏出液 D．B超示脾静脉和门静脉 增宽 E．X线吞钡检查示胃底静脉曲张
5．腹水浓缩回输
6．（1）腹腔－颈静脉引流 硅管埋于皮下
单向阀门 上腔静脉
（2）经颈静脉肝内门体分流术
血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病
能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出
治
疗:
顽固性腹水的治疗
大量放腹水加输注白蛋白 放液量： 1～2小时内放腹水4000-6000ml
同时输注白蛋白 40g/次
脾功能亢进 胆固醇酯 时白细胞 A A/G倒置 血小板 PT延长
体液免疫 IgG 为著
肝炎病毒标 记（+）
自发性腹膜炎:
渗出或中间型 液体 血性：癌变
其 他 检 查:
B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区
X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损
食道静脉曲张
CT或MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态
护理措施
（五）治疗配合 1.用药护理： 明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察 药物疗效和不良反应； 使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快， 以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。 2.引流管护理
习题
1.我国引起肝硬化最常见原因是 A．酒精中毒、化学毒物或药物损害 B．营养障碍 C．遗传和代谢疾病 D．病毒性肝炎后 E．循环障碍肝瘀血 2.肝硬化病人最突出的表现是 A．消化道症状 B．出血倾向 C．腹水 D．脾功能亢进 E．电解质紊乱 3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括 A．精神紧张和忧虑 B．粗糙食物 C．咳嗽 D．便秘 E．腹水回输
临 床 表 现
代 偿 期 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状

两期分界不清
临 床 表 现：代偿期
症 体
乏力、纳差、恶心 状： 腹胀、腹泻、 上腹隐痛
征： 肝、脾轻度肿大
实验室检查：肝功能基本正常
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现

全身症状

消化道症状
护理措施
（一）生活护理 1.指导合理饮食 （1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、 少粗纤维的易消化饮食。 （2）饮食护理要点： ①病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1～ 1.5g。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质； ②补充足够维生素； ③有腹水者应低盐或无盐饮食 ④食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末； 2.指导休息与活动
表现：呕血、黑便,可致失血性休克、 肝性脑病，死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer
并
发
症
（Hepatic Encephalopathy)
◆肝性脑病
为最严重的并发症,最常见的死亡原因
◆感染
感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持 续不减
治
疗: 原则及目的
代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 缓解病情，延长代偿期 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，
抢救并发症
治
疗: 一般治疗
1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐
2、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱
治
疗: 抗纤维化治疗
抗纤维化药物：秋水仙碱，肾上腺素，丹参等 保护肝细胞药物：熊去氧胆酸，维生素类，甘 草酸，可用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化。
上消化道出血原因
球部溃疡 食管静脉曲张 糜烂性胃炎
思 考 题
1、肝硬化的演变发展过程包括那几个方面？ 2、肝硬化的病理改变有何特征？ 3、肝硬化失代偿期的临床表现有哪些？ 4、门脉高压的临床表现是什么？ 5、肝硬化腹水的形成与哪些因素有关？ 6、肝硬化的并发症有哪些？ 7、肝硬化腹水的治疗措施有哪些？