建设工程施工安全生产标准化自评报告范文

监督备案号：

建设工程施工阶段

安全生产标准化自检评定报告

（施工阶段用表）

形象进度

工程名称

施工单位（公章）昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站

说明

1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。

2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份

存入工程安全监督档案。

3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，并按月依据JGJ59等开展安全生产标准化自评工作。

4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段（脚手架拆除前），对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交一份开发区质量安全监督站存档。

5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关文件编制。

注：最后一栏中施工单位签字栏，项目如有依法办理分包施工许可手续的分包单位，均应分别签章。

附表一

昆山市建筑施工安全生产标准化工程项目月自评评分表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日

2、本表一式五份，项目部、施工企业、监理单位、建设单位、安监站各一份。

附表二昆山市建筑施工安全生产标准化项目自评评分