团体意外伤害保险及团体医疗保险员工须知

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团体意外伤害保险及团体医疗保险员工须知

公司为更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益,为您在中国人寿保险公司广东分公司投保了团体意外伤害保险和意外伤害医疗保险.为使您清楚地了解公司提供的保险福利和索赔的顺利，请您详细阅读有关信息。

1、问：公司为我购买了哪些保险？

答：公司为您投保了团体意外保险和团体医疗保险。其中，意外伤害保险为您提供了二十四小时的人身保障；团体医疗保险为您提供了中国大陆境内的医疗保障。

2、问：什么是意外伤害保险？

答：意外伤害保险为因意外导致的死亡，以及因意外导致的伤残提供了经济补偿。

3、问：我的个人人身保障的额度有多少？

答：您的意外伤害保险保障额度为RMB100，000元。假设某员工因意外导致残疾，可参照后表的残疾状况和相应比例获得RMB100，000元为基数的一定比例的经济补偿。假设某员工因意外导致死亡，其家属可获得的经济补偿为RMB100，000元；团体医疗保险的保障额度员工最高为RMB 2，0000元，子女最高为RMB 1，0000元。

4、问：人身保险保险金的受益人是谁？

答：在投保时，您应以书面形式自行指定受益人（须向人力资源部提供，人力资源部提供投

保人名单时须提供给中国人寿保险公司。若没有指定受益人，则按<<中华人民共和国保险法>>第六十三条的规定由您的法定继承人继承保险金。依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

5、问：意外伤害保险中有哪些情况保险公司是不赔的？

答：在某些情况下，确实是保险公司不负责的，以下表述若使您不安，请原谅：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或者拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、

赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

十一、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或者核污染。

6、问：团体医疗保险的内容是什么？

答：如果您因疾病需要到医院就诊，包括门诊和住院，您在医院里所发生的药品费、治疗费、手术费、材料费、住院床位费、检查费，以及女性员工符合国家计划生育法规的生育费用，包括孕妇孕产期检查费；正常分娩的费用；已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在我们公司保险责任内都可以从保险公司获得赔偿，最高可获得6000元的赔偿.其他医疗费用赔偿金额最高为RMB2，0000元。

7、问：能否具体介绍赔付标准？

答：可以。

1）门诊费用：

①药品费、治疗费、材料费：

员工的费用，保险公司按90%的比例赔偿.

子女的费用，保险公司按50%的比例赔偿。

②门诊检查费：

员工的费用，保险公司按90%的比例赔偿。

子女的费用，保险公司按50%的比例赔偿。

除急诊外, 每次单项检查费超过RMB800元者, 应先征得保险公司的书面同意，否则,保险公司有权拒赔。

2）住院治疗：

①药品费、治疗费、检查费、材料费：

员工的费用，保险公司按100%的比例赔偿。

子女的费用，保险公司按50%的比例赔偿。

②住院床位费：

员工的床位费按100%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB50元。

子女的床位费按50%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB50元。

3）女职工生育费用：

①每一保险年度内,每一已婚女性被保险人以下的费用以不超过RMB6,000元为限。

——孕妇孕产期检查费；

——产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；

——已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用；

——上环、取环、结扎；

——保胎，安胎费用；

——床位费：赔偿限额为每人每日RMB50元。

②孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊

娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。

4）每年门诊、住院费用可获赔偿费用总额为RMB20,000元，生育费用不计入全年赔付限额。

8、问：有自费用药的规定吗？

答：自费药品是需要您自行负担的。以社会基本医疗保险药品目录为准。

9、问：我如何知道哪些药品是公费的，哪些是自费的呢？

答：首先，您在就诊时应向医生咨询该药品是不是在医保报销范围内，请医生尽量在社保用药的范围内给您开药；其次，可以登录/LDJAPP/search/main_2005.html 在北京市劳动保障网上查询。

10、问：每次开药有药量限制吗？

答：您每次门诊治疗时，一次性门诊开药不超过七天（慢性病除外）；慢性病一次性门诊开

药不超过十四天；急诊一次性开药不超过三天；出院带药及出差带药不超过十四天。11、问：我能在那些医院看病？

答：我们对医院有如下规定：

1）可在保险公司给出的指定医院目录内任意选择一家医院治疗。

2）综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病应在专科医院治疗，围产期检查可根据当地政府计生部门的要求在指定医疗机构进行（仅限于围产期检查）。

3）凡不在上述指定医院就诊者, 保险公司不予赔偿。急救时可在任一间医院治疗。

4）各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房发生的所有费用，保险公司不予以赔偿。

5）以下医院也不在指定医院范围内：

——机关、研究院、大专院校门诊部（如中医院大学中医门诊部（国医堂）

——挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心）

——没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房）

12、问：那些是急诊情况？

答：急诊是指是指发生下述情形的首次就医且就诊的病历上有急诊章的以下情况：

1)高热（成人38.5度，小儿39度以上）。

2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。

3)急性过敏性疾病。

4)各种原因的休克、昏迷。

5)癫痫发作。

6)严重喘息、呼吸困难。