安全标准化复审申请书

附件一：

危险化学品从业单位安全生产标准化

评审申请书

单位名称：XXXXXXXXXX有限公司

一、基本情况

单位名称XXXXXXXXX有限公司地址重庆XXXXXXXX路XXX号性质有限责任公司

法人代表电话邮编

联系人电话

传

真手机

电子信

箱

是否倒班□有■没有倒班总人数

员工总数20厂休

日

可否占

用

可占用

1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业■三级企业

2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

3．安全生产标准化牵头部门：

4．计划在什么时间评审? 2015年11月25日-2015年12月10日

5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）

姓名职务姓名职务姓名职务董事长

总经理

副总

副总

6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量属性

乙炔焊接切割20000瓶易燃气体压缩气体氧气焊接切割20000瓶不燃气体压缩气体

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容

名称地址联系人员工数电话/

传真

主要业务活动描

述

溶解生产车间乙炔生产

氧气充装车间

氧气、氩气、二氧化

碳充装

二、有关情况说明

1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生近3年来未发生任何安全生产事故

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

公司无可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务

3．安全、职业健康主要业绩：

企业自1997年建成投产以来，未发生一次生产安全事故，未发生职业健康危害事故和职业病，企业实现了安全发展的目标。

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

无特殊危险区域或限制的情况

三、其他信息

1．贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？■是□否2. 在提交申请时,请同时提交如下文件：

1）法人或委托法人资格证明复印件；

2）安全许可证复印件；

3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；

4）生产/服务主要过程的流程图或示意图；

5）地理位置图及厂区平面示意图；

6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）；

7）组织机构图；

8）重大风险清单；

9）重大危险源清单；

10）关键装置和重点部位清单；

11）自评报告。

企业自评得分：92.65分

法定代表人签名：（申请单位盖章）

日期： 2015年9月15日

区县安监部门意见：

公章

2015 年月日