肺炎知识点新

CAP的治疗
β-内酰胺类+大环内酯类 阿莫西林/克拉维酸 ±阿奇霉素 三代头孢：头孢曲松 呼吸喹诺酮
针对肺炎 链球菌对 二代头孢 耐药率高
注意结核、注意重症患者、注意耐药
CAP –in the ICU
无铜绿高危因素
头孢曲松 2g qd＋ 阿奇霉素 500mg qd
莫西沙星 400mg qd
C
欢迎指正！
有铜绿高危因素
哌拉西林/他唑巴坦 4.5g Q6H ＋ 阿奇霉素 500mg qd (preferred if Pseudomonas most likely) 头孢吡肟 1g Q8H ＋ 阿奇霉素 500mg qd (preferred if S. pneumoniae most likely) 青霉素过敏: 莫西沙星 400mg qd
基础肺疾病、老年人是HAP发生的危险因素
刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查
HAP的发生:机体防御力下降、致病菌数量增多 、致病力增强
• 肺功能下降 • 咳嗽反射减弱 • 咽反射减弱 • 唾液分泌减少 • 免疫受损 • 医院环境
廓清能 力下降 胃内细
口咽定 植增加 误吸
• 胃酸减少： 生理性或医 源性
如何识别肺炎？
1. 出现一种以上可疑肺炎：新发局灶性胸部体征、吸困
难、呼吸急促、脉搏>100 次/分或发热时间>4天
2. 测CRP：如当前CRP浓度<20 mg/L，那么患肺炎的可 能性极低；但如CRP浓度>100 mg/L，即有可能是肺 炎 3. 如完成CRP检查后，仍无法确诊，则应考虑进行胸部
CID 2010; 51:S48–
HAP降阶梯治疗
重症医院获得性感染 获得合格的微生物标本 寻找感染部位
覆盖常见病原体的经验性治疗
监测治疗反应 降阶梯治疗：基于微生物证据
以外的治疗失
败因素
NO
继续监测治疗反应
72-96小时明显的临床改善 YES
Drug 2003; 63:2157-68
继续治疗，合适的疗程，7-14d
肺炎严重程度评估
CURB-65是最简单最实用的。
虽然生物标记物（例如，CRP或降钙素原）极有可能改善疾
病严重程度评价，但仍不足以用于入院决策评价 急性呼吸衰竭、严重脓毒症或感染性休克，放射学显示浸润 灶扩散，以及严重失代偿性合并症时，应立即转入ICU
CURB-65评分系统
符合以下任一因素: C-意识障碍* *对人、地点、时间的认知障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率≥30/min B-血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄 ≥65 岁 0或1 组1 死亡率低 (1.5%) 2 3+
菌增殖
增加
• 吞咽困难
Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–
CAP和HAP病原学迥异
非发酵 菌成为 主要致 病菌
1. DMID 2009; 63:52–61. 2. CMI 2008; 14:882–886. 3. DMID 2008; 61:329–338. 4. CID 2010; 51:S81–S87
X-线检查，以证实或否定诊断
CAP是否需行痰液培养检查？
11.3 46.9 18.3 可培养菌 苛养菌 不可培养菌 其他
21
社区获得性肺炎常见细菌：非典型病原体为不可培养菌： 30%；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为苛养 菌：30%-50%；金黄色葡萄球菌为可培养菌，但所占 比例极低，故不建议常规痰液培养检查。
家庭治疗
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
IDSA/ATS肺炎严重度指标、重症肺炎标准
主要指标：机械通气、休克（需要血管收缩剂治疗） 次要指标： 呼吸频率≥ 30bpm 氧合指数（PaO2/FiO2）≤ 250 多肺叶浸润 尿素氮≥ 20mg/dl （BUN ≥ 7mmol/L） 低血压（需要强有力液体复苏） 白细胞减少症（ ＜ 4.0*109/L） ≥ 1个主要指标 9 血小板减少（ ＜ 10.0*10 /L ） 或3个次要指标 体温（体温＜ 36.0℃） 意识障碍/定向障碍 以上收入ICU
HAP病原学评估
高危因素+流 行环境+抗生 素暴露 G肠杆菌科
AmpC 阳性
病原学评估
G-/G+
G+
非发酵菌
鲍曼 不动
MRSA
ESBLs、 AmpC阴性
ESBLs阳性
CRE(KPC)
嗜麦芽
铜绿
A B
耐药率 70% 舒巴坦 4g/天
天然 耐药
耐药率 50-70%
天然 耐药 天然 耐药 单药
耐药率20-30%
痰培养对HAP治疗调整的价值
临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯 临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，同时寻 找其他因素，如非感染性因素、肺部以外感染等 等
CID 2010; 51:S93–9
HAP VAP经验性治疗策略
HAP VAP
评估：晚发或MDRO 风险或危重
NO
窄谱抗生素
YE S 广谱抗生素 覆盖MDRO
患者评分0-1分，死亡率<2%
可能适合家庭护理 考虑入院治疗 患者评分为2，死亡风险达9% 患者评分>2死亡风险更高(>19%) 作为重症CAP患者接受入院 治疗

组2 死亡率居中 (9.2%)
考虑住院治 疗，可选择 短期住院、 门诊随访
组3 死亡率高 (22%) 以重症肺炎入 院治疗，若评 分 ≥4应考虑入 住ICU
遵循 指南 用药
HAP临床诊断：CPIS评分
诊断节点
体温>38.4 （38.0℃）或<36̊C
氧合指数<240 白细胞<4000或>11,000 影像学：播散、局限或小片状浸润影 气管分泌物：增多或脓性
源自文库
3天后
呼吸道分泌物培养结果
Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121–9.