中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读 ppt课件
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术后转归影响不弱于单纯晶体溶液
● 术前脆弱肾功能患者：
肾损伤，肾功能不全及肾透析：慎用胶体溶液
术前并存严重脓毒症患者：
慎用胶体溶液。
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12
目标导向液体管理策略
● 机械通气条件：Vt>8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病
SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
可诊断容量不足
容量冲击试验：
5min以上输注3ml/kg(标准体重），SV%是否>10%
如果>10%,容量冲击试验阳性，可重复直至<10%;
维持量;12ml/kg/hr。
● 非机械通气麻醉：容量冲击试验，方法如上。
● 基于GDT的血流动力学处理流程：
容量状态●若血压<基线血压80%，缩血管药物●若
如舒芬太尼，从小剂量开始给与（2.5µg),总剂量不超过 0.10.2µg/kg;
辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化 如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。
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11
术中输液输血管理
● 首选液体类型
乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体 大型手术围术期复合胶体溶液：
每搏量
SVV>13%;PPV>10% ΔSV>10%
∆SV
∆P
SVV<13%;PPV<10%,ΔSV<10% ∆SV
∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变P化PT课件
左心前负荷
15
● 达到DO2最优化后，确保组织灌注最优化还需考虑： 老年患者的血管张力
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5
老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
●常规监测
心电图（ECG）●心率/心律●无创血压/连续无创动脉血压/有 创动脉血压●SpO2●体温●呼吸频率/节律●尿量等
全身麻醉：FiO2 ●PETCO2 ●Vt ●PAW ●RR ●I:E ●其它
●非必要性监测
麻醉深度●肌松监测。条件具备，强烈建议监测。 未来方向：闭环靶控镇静与肌松输注系统
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6
老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
● 脆弱脑功能早期预警监测及干预
实时动脉血压监测百度文库>基线血压维护）● rSO2 ● PaCO2 ● SpO2 ● Hb ● FiO2
● 脆弱肺功能早期预警监测及干预
PAW ● 潮气末二氧化碳波形+PETCO2 ● PaO2/FiO2+PaCO2 ●呼吸 频率+节律●肺部听诊●其它
=HR×SV×Hb×1.39×10
老年患者95%以上均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理中需 要维持HR在基线心率，依赖增快心率达到DO2最大并不现实，因此DO2维 持最优化取决于SV的最大化
=HR×SV×Hb×1.39×10
SV最大化需要GDFT的液体反应性指标术中维持正常
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14
GDFT指标与最优SV的关系
● 脆弱脑功能：慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物 东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物；
● 脆弱肝肾功能：慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药 物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药 物可减轻肌松残余效应。
● 脆弱肺功能或高龄患者（>75岁），推荐给与短效镇静 与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
干预流程：血管内容量（前负荷） 血压（血管收缩药） SVI:
正性肌力药物[确保SVI>25ml/(跳.m2)]
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7
老年患者麻醉方式选择
● 优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗 凝患者）
● 椎管内麻醉/外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与 阿片类镇痛药物。因骨折行髋关节置换患者可在摆位前 实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。
SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力药物
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13
液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？
DO2/VO2平衡是关键 DO2=CO×CaO2×10
=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2) ×10
如果患者SaO2为100%,微创手术出血量较少，可简化为：
● 如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉 适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应
● 麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，TCI靶控
输注均可采用，但应从低剂量/低血浆浓度开始滴定，直
至合适麻醉深度。诱导过程中密切关注循环改变并做及
时处置。
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9
麻醉药物选择
以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则
《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》
解读
王天龙 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组
首都医科大学宣武医院
E-mail: w_tl5595@hotmail.com
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1
《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》 编委会
● 执笔人及委员
执笔人：王天龙 王东信 梅伟 欧阳文
委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永 清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、 李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、 毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王 国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、 曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。
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非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛
● 辅助术中镇静
有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物 如果需给予，优选2受体阻断剂，如右美托咪啶。
● 辅助术中镇痛
在麻醉效果欠缺情况下给与； 尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合NSAIDS类药物
● 术前脆弱肾功能患者：
肾损伤，肾功能不全及肾透析：慎用胶体溶液
术前并存严重脓毒症患者：
慎用胶体溶液。
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12
目标导向液体管理策略
● 机械通气条件：Vt>8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病
SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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CSA-老年人麻醉学组 20122015
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总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
可诊断容量不足
容量冲击试验：
5min以上输注3ml/kg(标准体重），SV%是否>10%
如果>10%,容量冲击试验阳性，可重复直至<10%;
维持量;12ml/kg/hr。
● 非机械通气麻醉：容量冲击试验，方法如上。
● 基于GDT的血流动力学处理流程：
容量状态●若血压<基线血压80%，缩血管药物●若
如舒芬太尼，从小剂量开始给与（2.5µg),总剂量不超过 0.10.2µg/kg;
辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化 如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。
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11
术中输液输血管理
● 首选液体类型
乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体 大型手术围术期复合胶体溶液：
每搏量
SVV>13%;PPV>10% ΔSV>10%
∆SV
∆P
SVV<13%;PPV<10%,ΔSV<10% ∆SV
∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变P化PT课件
左心前负荷
15
● 达到DO2最优化后，确保组织灌注最优化还需考虑： 老年患者的血管张力
PPT课件
5
老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
●常规监测
心电图（ECG）●心率/心律●无创血压/连续无创动脉血压/有 创动脉血压●SpO2●体温●呼吸频率/节律●尿量等
全身麻醉：FiO2 ●PETCO2 ●Vt ●PAW ●RR ●I:E ●其它
●非必要性监测
麻醉深度●肌松监测。条件具备，强烈建议监测。 未来方向：闭环靶控镇静与肌松输注系统
PPT课件
6
老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
● 脆弱脑功能早期预警监测及干预
实时动脉血压监测百度文库>基线血压维护）● rSO2 ● PaCO2 ● SpO2 ● Hb ● FiO2
● 脆弱肺功能早期预警监测及干预
PAW ● 潮气末二氧化碳波形+PETCO2 ● PaO2/FiO2+PaCO2 ●呼吸 频率+节律●肺部听诊●其它
=HR×SV×Hb×1.39×10
老年患者95%以上均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理中需 要维持HR在基线心率，依赖增快心率达到DO2最大并不现实，因此DO2维 持最优化取决于SV的最大化
=HR×SV×Hb×1.39×10
SV最大化需要GDFT的液体反应性指标术中维持正常
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14
GDFT指标与最优SV的关系
● 脆弱脑功能：慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物 东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物；
● 脆弱肝肾功能：慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药 物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药 物可减轻肌松残余效应。
● 脆弱肺功能或高龄患者（>75岁），推荐给与短效镇静 与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
干预流程：血管内容量（前负荷） 血压（血管收缩药） SVI:
正性肌力药物[确保SVI>25ml/(跳.m2)]
PPT课件
7
老年患者麻醉方式选择
● 优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗 凝患者）
● 椎管内麻醉/外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与 阿片类镇痛药物。因骨折行髋关节置换患者可在摆位前 实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。
SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力药物
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液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？
DO2/VO2平衡是关键 DO2=CO×CaO2×10
=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2) ×10
如果患者SaO2为100%,微创手术出血量较少，可简化为：
● 如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉 适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应
● 麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，TCI靶控
输注均可采用，但应从低剂量/低血浆浓度开始滴定，直
至合适麻醉深度。诱导过程中密切关注循环改变并做及
时处置。
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麻醉药物选择
以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则
《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》
解读
王天龙 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组
首都医科大学宣武医院
E-mail: w_tl5595@hotmail.com
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1
《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》 编委会
● 执笔人及委员
执笔人：王天龙 王东信 梅伟 欧阳文
委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永 清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、 李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、 毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王 国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、 曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。
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10
非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛
● 辅助术中镇静
有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物 如果需给予，优选2受体阻断剂，如右美托咪啶。
● 辅助术中镇痛
在麻醉效果欠缺情况下给与； 尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合NSAIDS类药物