对社区医疗卫生服务中心问题解决方案的探索

社会工作视角的介入

——对社区医疗卫生服务中心问题解决方案

的探索

文旻

摘要：受医疗资源配置不均等的影响，社区医疗卫生服务中心的发展一度陷入困境。现有的对策建议在逻辑上存在着一定的合理性，但是宏观层面的解决方案存在着沉淀周期长、地区差异大、历史惯性强的问题，而多数微观视角的研究又缺乏可操作性。在这里，笔者尝试为社区医疗服务体系引入专业社会工作研究的视角，以期从社会工作的社区定位、专业性手法、公益营销策略、社团相关资源等方面获取一些新的解决社区医疗服务机构问题的思路和想法。

关键词：社区社会工作非营利组织

社区医疗卫生服务体系建设关系着人民群众的切身利益，是科学发展观的重要内容，更是构建和谐社会的题中之意。温家宝总理在十届人大四次会议上指出：大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市医疗卫生资源，加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推

进技术创新等措施，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》更是明确提出：今后要大力发展城市社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构、医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，以逐步解决当前城市卫生事业发展中存在的优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众的基本卫生服务需求等问题。社区医疗卫生服务强调以人的健康为中心，以家庭为单位，以居民整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，是将预防、医疗、康复、保健有机结合，将个体保健和群体保健融为一体，从而为居民提供综合、连续、方便、快捷、经济、优质的卫生服务，由基层卫生技术人员立足社区、面向家庭，提供综合，连续的健康服务（霍清萍，2004）。而社会工作则是一门立足社区，由注册社会工作师综合运用个案工作、小组工作、社区工作等专业手法解决社会问题的学科。

笔者认为，社区医疗卫生服务机构与社会工作团体在空间（社区）、理念（助人自助）、性质（非营利）、管理（非营利机构管理）、功能（解决社会公共事业）等方面具有诸多相似性，社会工作团体的具体运作经验可以为解决社区卫生医疗服务机构发展的困境提供一些思路和经验。

一、社区医疗卫生服务中心已有问题解决方案

针对社区卫生医疗服务体系、服务制度、机构管理、社会营销、资金筹集审计的理论探讨和实务研究还比较少，已有的研究文献也多

集中在医学工作者中间。由于研究的问题来源于医学工作者的日常实践，因此他们所拟定的对策建议具有专业性、及时性和针对性的特点。但是社区卫生医疗服务体系不是仅仅由医疗服务机构组成的，它的落脚点是“社区”，具有便利性、福利性、公益性的特点。我们在认识和研究社区医疗卫生服务机构的过程中，当然要把它看作一个卫生服务机构，但更要把它当作一个企业、一个福利组织，要尝试着跳出卫生服务机构的框架，学习从福利组织、公益社团的角度来重新审视现有的问题。现在，大多数学者都认为制度上的资源分配偏好导致了社区医疗卫生服务中心的发展困境，其他影响因素则作为资源分配的衍生物进一步引起了问题恶化。比如蔡亚禄（2008）、李建仁（2008）、陈俊国（2008）和孙爱国（2008）都认为社区卫生医疗服务难以开展最根本的问题出在医疗资源配置的不均等上。医疗资源主要包括设备、技术和人才三种，但目前在我国其配置极不合理：大医院资源丰富，中小医院其次，社区医院贫乏。而大医院所拥有的好的医疗卫生资源又会吸引更多的资金、技术、人才向它流动，这就造成了医疗卫生机

构大的更大，好的更好。相比之下，社区医疗卫生服务中心在卫生资源上无法同大医院相比，自己的特色得不到发挥，只能处于维持现状的局面。由于医疗资源配置的不均等——全科大夫、高学历人才、药品设备的匮乏，进一步引起了如下图所示的一系列问题：根据绩效（如果没有建立绩效考评制度则无法评价），政府失去追加投入的动力和标准；根据配药、治疗的体验，居民肯定了“社区医疗服务机构不值

得信赖”的观点；社区医院宣传不到位，居民对“社区医疗卫生服务机构”印象模糊；某些医院转型之后，对自己的服务定位不明确，无法提供稳定的、高质量的服务；社区卫生医疗的现实状况，又无法为它争取医保定点单位的资质。

具体来看，社区卫生医疗服务中心属于非营利性质的卫生服务机构，政府对社区卫生医疗服务中心资金的投入、补助的落实直接影响到社区医疗对居民提供医疗卫生服务的质量和覆盖面。长期以来，由于政府投入与补偿经济政策的乏力，目前“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，违背了社区卫生服务的目的和初衷。实际上，社区卫生医疗服务中心主要

的功能在于提供基础服务，及对于常见病、多发病和慢性病等的预防、治疗、保健和护理，但是目前社区医疗服务重医学服务，轻心理和社会服务；重医疗服务，轻预防和康复工作；重常见疾病治疗，而没有意识到老年人长期护理今后在社区医疗服务中的重要作用（蔡亚禄，2008）。再加上大多数市民对社区医疗缺乏了解，就更不知道社区医疗都能看什么病了。而且，社区医疗的全科医生不足，医学院的毕业生极少数人愿意到社区工作，目前在社区工作的，大都是原街道卫生院医务人员或中专医学校毕业生，业务水平不高。所以，居民对其业务能力的印象不好，导致对社区医生的信任度不高，而长时间入不敷出，也影响到职工的积极性，导致恶性循环（李建仁，2008）。另外，有的地方还没有把社区卫生服务机构全部纳入医保定点单位。据调查统计，某些符合条件的社区卫生服务项目（如家庭病床、康复治疗、糖尿病、高血压等慢性病和老年病）还没有纳入医保范围，加之医保门诊报销政策、报销比例与大医院缺乏可比性，就导致了社区参保对象只好舍近求远（孙爱国，2008）。针对以上问题，一批实务工作者认为应该通过开展与大型医院合作、引入社会资本、试点双向转诊制度、获取定点医保单位资质的手段来予以解决。但是这些研究建议大多是从医疗卫生体系的制度设计和大型医院合作中去寻找解决方案，将问题归结在社会保障机制不健全、政府补偿机制不完善、医疗卫生机构缺损等宏观方面。笔者认为，这些建议在逻辑上都存在着一定的合理性，但是宏观层面的解决方案存在着沉淀周期长、地区差异大、历史惯性强的问题，而多数微观视角的研究又缺乏可操作性。