黄疸,上消化道出血

黄疸
2）胆红素的形成
衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出
Hb(含血红素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血红素
-co,-fe
胆绿素还原酶
胆绿素
胆红素
+2H
黄疸
2．胆红素在血液中的运输： 胆红素(非结合胆红素 unconjugated bilirubin UCB) →血中白蛋白，部分与α及β球蛋白的结合→肝窦
水——肝硬化，肝大、质硬、表面不光滑，AFP高——肝 癌 • 3、黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛、呕血——肝胆疾病; 发热、出血倾向——感染性疾病 • 4、皮肤黏膜出血：血液系统疾病 • 5、头昏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足 • 6、服药史、外伤、手术史：急性胃黏膜病变
问诊提示
• 1、确定是否为呕血 • 2、诱因：剧烈咳嗽、呕吐、饮酒、服药史 • 3、 颜色：与出血的部位、速度有关 • 4、 呕血量：根据全身情况准确估计 • 5、一般情况；估计血容量的丢失 • 6、伴随症状及过去史：胃病、肝病及服药
图6
出血型胃 炎
胃癌
消化道出血
呕血
三、临床表现
1、呕血与黑便 • 出血量>250ml,与出血的部位、量与速度有关， 一定是上
消化道出血 • 出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）-血色鲜红，混有血凝块或暗红色 • 出血量少，胃内停留时间长，出血部位低（胃、十二指肠） --咖啡色（Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白） • 同时伴暗红色血便或黑便
倾向
肝细胞性黄疸发生机制示意图
肝细胞性黄疸
1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、 2、尿胆红素阳性 3、尿中尿胆原（+）或（-） 4、肝功能异常 5、肝炎标志物阳性。
5、辅助检查
实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是 有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别 是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。 1、B超：肝内外阻塞 2、CT： 肝内外阻塞 3、X线
二、溶血性黄疸 （Hemolytic Jaundice）
1、病因： 1)先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 2)后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶
血
二、溶血性黄疸 （Hemolytic Jaundice）
2、发病机理: 1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中
非结合胆红素升高 2)肝功能的削弱：RBC破坏→贫血 缺氧和红细胞破
四、肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice） 1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）钩端螺旋体病 5）肝硬化
肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice）
2、发病机制： 1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高 2) 未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素
黄疸
4、胆红素的肠肝循环 结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠， 经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为 尿胆原
黄疸
1) 80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便 排除，称为粪胆素
2) 10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分 转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入 体循环，经肾排出
呕血
3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下 段、胃底静脉曲张破裂出血。
4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道 寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。
5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症， 血液病等。
十二指肠球部溃疡
胃溃疡
食管静脉曲张
食管静脉曲张
•
图3
胃底食管 静脉曲张
胃底静脉曲张
•
糜烂出血性胃炎
三、胆汁淤积性黄疸
1、病因： 1)肝内胆汁淤积： ①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌
栓、 寄生虫病等。 ②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药
物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等 2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、
蛔虫及肿瘤等
三、胆汁淤积性黄疸
2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→ 胆管扩张 → 小胆管毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸
3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图 4、临床表现：黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便
颜色变成陶土色
胆汁淤积性黄疸发生机理示意图
三、胆汁淤积性黄疸
• 5、实验室检查： • 1）总胆红素升高 • 2) 结合胆红素升高 • 3）粪胆素减少或消失 • 4) 尿胆原减少或消失， 尿胆红素升高 ，
尿色深
肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice）
坏产物的毒性作用→肝功能削弱血中非结合胆红 素升高
二、溶血性黄疸 （Hemolytic Jaundice）
3、溶血性黄疸发病机理示意图 4、临床表现：黄疸、 发热、 寒战、 头痛、 呕吐
Hb 尿、 急性肾衰、 脾大、贫血等
溶血性黄疸发病机理示意图
5、实验室检查
1）总胆红素升高 2）间接胆红素升高 3）粪胆素增多（粪色加深） 4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕 5)血红蛋白尿 6）贫血 7）骨髓增生旺盛
史
பைடு நூலகம்
谢谢
胆红素正常代谢示意图
黄疸
三、胆红素正常值： 总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl） 结合胆红素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl） 非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.10.8mg/dl）
黄疸
四，病因、发生机制及临床表现 按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸
呕血(Hematemesis)
一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、 胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消 化道出血，血液经口腔呕出。
呕血(Hematemesis)
二、病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、 溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病 变、胃炎、胃癌。
黄疸
3．胆红素在肝脏的代谢 1) 摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞
内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体 2) 结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄
糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合 胆红素conjugated bilirubin CB)
黄疸
3) 排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基 复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠 道
5、辅助检查
4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病 5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围 6、MRI 7、肝穿刺活检、 腹腔镜
六、三种黄疸的实验室鉴别
血清
总胆红素 非结合胆 结合胆红 CB/TB
红素
素
尿液
粪色
尿胆原 尿胆红素
溶血性 ↑
↑↑
肝细胞
性
↑↑
↑
胆汁瘀积 正常或轻
性
度↑
→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细 胞反流入血→血中结合胆红素↑
肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice）
3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆 管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中 结合胆红素升高
3、肝细胞性黄疸发生机制示意图 4、临床表现：乏力 、纳差、 厌油 、黄疸、 出血
↑
正常或轻 <15-20% ＋＋＋＋ (－) 度↑
加深
↑
>30-40% ＋
＋
变浅或
正常
浅，陶
↑↑
>50-60% －
＋＋＋ 土色
黄疸
• 黄疸的诊断步骤 • 1. 确定是否黄疸 • 2. 确定是什么性质的黄疸 • 3. 确定是什么原因引起的黄疸
上消化道出血
中南大学湘雅医院
上消化道出血
1 、 上 消 化 道 出 血 （ Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上 的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、 胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠 吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、 咽喉部出血和咯血。
呕血
2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗， 脉搏快而弱，血压下降。
• >10%-20%血容量—头昏、乏力、畏寒。 >20%血容量--心悸、出冷汗，脉快、四肢 厥冷。 >30%血容量--血压下降、神志改变、脉频 数、呼吸增快。
伴随症状
• 1、上腹痛：慢性、周期性、节律性——消化性溃疡 • 中老年、慢性无规律、厌食、消瘦——胃癌 • 2、肝脾大：脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹
黄疸,上消化道出血
黄疸
黄疸（Jaundice）
一．定义： 黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障 碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮 肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增 高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称 为隐性黄疸
黄疸（Jaundice）
二. 胆红素的正常代谢 1．胆红素的形成 1) 来源 ① 衰老红细胞的血红蛋白：80～85％ ② 肝内含亚铁血红素的蛋白质 旁路胆红素 （15-25% ) ③ 骨髓中幼稚红细胞的Hb (bypass bilirubin)