病例分析：贫血患者的病例分析
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叶酸和维生素B12在红细胞形成过程中都是必需的辅酶，作用于不同的环节， 互相补充，但不能互相代替，两者的缺乏均可导致细胞核脱氧核糖核苷酸合 成障碍，从而导致巨幼细胞性大红细胞贫血。如单用叶酸治疗恶性贫血，虽 然可以使红细胞生成改善，血红蛋白增加，但不能改善由于维生素B12缺乏的 神经系统的损害症状，并可由于脱氧核糖核苷酸合成的增加加重维生素B12的 相对缺乏，所以在治疗恶性贫血时，叶酸与维生素B12 必须合并使用。
• 输血结果
时间
07-08
血红蛋白 45g/L
07-09 50g/L
07-12 54g/L
07-15 64g/L
• 骨穿
• 0.2ml/2600ml • 痛苦、恐惧？
• 高钾血症
• 6月17日于外院复查：血钾6.10mmol/L • 入院血气分析：血钾 5.7mmol/L
1.葡萄糖酸钙：常用10％葡萄糖酸钙溶液，10～20ml，直接或用等量 的50％葡萄糖稀释后静脉注射
• 非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。
• 常用的口服铁剂：琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、富马酸亚铁、复方硫酸亚铁等 • 常见的不良反应：1.消化道腐蚀 2.口腔异味 3.便秘 4.铁中毒 • 并且：游离铁离子浓度=胃肠道不良反应
• 多糖铁复合物：以分子形式完全吸收、不受pH影响、稳定的高水溶性、吸收率相当 于硫酸亚铁
– 既往史：2012年2月、8月及2013年2月于肾内科住院期间曾输注O 型Rh阳性红细胞悬液纠正贫血治疗。曾因外伤致左手食指缺如。 2012年发现血压升高，最高160/90mmHg，规律服用降压药物治疗， 血压控制理想。否认药物、食物过敏史。
• 查体：体温：36.2℃，脉搏：70 次/分，呼吸：16次/分，血压： 140/70mmHg，双下肢轻度浮肿
• 初始治疗方案：
• 纠正贫血：多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 2/日；重组人促红素注射液 1wiu 皮下注射 1/周；维生素B12 50mg 口服 3/日；叶酸 10mg 口服 3/ 日
• 降压：硝苯地平控释片 30mg 口服 1/日 • 纠正酸碱平衡：碳酸氢钠片 1g 口服 3/日 • 补钙：碳酸钙D3片 600mg 口服 1/晚 • 降钾：聚磺苯乙烯钠散 15mg 口服 • 利尿：呋塞米 60mg 口服 • 保肾：芦黄参花胶囊 0.9g 口服 3/日；百令胶囊 2g 口服 3/日 • 改善循环：丹参川芎嗪注射液 10ml 静脉输液；前列地尔注射液 10ug 静
（1）造血干细胞异常所致贫血包括再生障碍性贫血（AA）、先天性红细胞生成异常性 贫血(PRCA)、骨髓增生异常综合征及各种白血病。
（2）造血调节异常所致贫血骨髓基质细胞受损引起的骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬 化症及大理石病；T淋巴细胞功能亢进所致的再生障碍性贫血和B淋巴细胞功能亢进 的免疫相关性全血细胞减少；EPO生成不足的肾功能不全及慢性病贫血；造血细胞 凋亡亢进的阵发性血红蛋白尿（PNH）。
• 1 wiu 皮下注射 1/周
• 不良反应： (1)高血压 (2)癫痫 (3)高钾血症 (4)肌痛及输液样反应 (5)高钙血症
• 白细胞 3.0×10^9/L；红细胞1.90×10^12/L；血小板139×10^9/L
• 维生素B12 50mg 口服 3/日；叶酸 10mg 口服 3/日
• 联用？
双肾多发囊肿(双肾见多个液性暗区)； • 心脏超声示：主动脉硬化改变，二、三尖瓣返流（轻度），升主动脉血流
速度略增快，肺动脉高压（轻度） • 心电图示：小R波上升。 • 电诊断提示患者体水分正常，分布均匀。
诊断：
• 原发性肾小球疾病 慢性肾功能不全(CKD5期） 高钾血症
• 高血压2级 • 双肾多发囊肿 • 贫血
度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规格选择每周 1～3 次给药。 • 进入维持治疗期后，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者Hb水平的
维持以及不良反应情况，选择每周1～2 次给药或每1～2 周给药1次。将每 周rHuEPO用药剂量分1～3次给药，有利于充分发挥药效； rHuEPO10000U 每周1次给药，也有相似的疗效，且可减少患者注射的次 数，增加依从性。
• 如每月Hb增长速度>20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用。
• 维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每 月改变>10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。
• 给药频率（非长效型 rHuEPO）： • 在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者贫血程
• 悬浮红细胞： 从全血中尽量移出血浆后的高浓度缩红细胞，红细胞压积的高达0.90。由于原抗凝 保存液被大部分移出，所含葡萄糖量很少，不能保存，加之红细胞很稠密，输注速 度慢，故必须加入适量添加剂才能克服这些缺点。
• 注意事项： 输注前需要血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必须时在输注过程中 也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免出现越滴越慢的现象。若已出现滴速 不畅，则可将少量生理盐水通过Y型管（双头输液器）移入血袋内以稀释并混匀；不 应与其它药物混合输用。
脉注射 1/日
• 贫血：是指人体外周血红细胞容量臧少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。 由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。
Hb浓度 贫血程度
<30g/L 极重度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
30～59g/L 重度
60～90g/L 中度
>90g/L 轻度
• 贫血发病机制和病因分类
• 1.红细胞生成减少性贫血
• 不良反应较少，可有恶心、呕吐、腹泻或胃灼热感、便秘，但不影响治疗。安全性 好，安全系数是普通铁剂的13倍以上。多数通过肠粘膜吸收阀调节血药浓度，不会 导致铁中毒。
• 重组人红细胞生成素（rHuEPO）
• 治疗时机、治疗靶目标、ESA类型
• 使用途径：rHuEPO 治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。对非血液透析 的患者，推荐首先选择皮下给药。
• 剂量调整：rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平。
• 诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb 水平。
• 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量。
• 诱导治疗阶段，Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到 Hb靶目标值。
• 如每月Hb增长速度<10g/L，除外其它贫血原因（EPO 抵抗原因），应增加 rHuEPO使用剂量25%；
• 输血
• 慢性贫血治疗时，需要权衡洗涤红细胞治疗和ESA治疗的利弊，出现下列 情况时可进行洗涤红细胞治疗：
①ESA治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA耐药）； ②ESA治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患恶性肿瘤，既往卒中史）； ③不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，
而应根据贫血所导致的症状来判断。
• 患者状态： • 神经系统——失眠 • 皮肤黏膜——苍白 • 呼吸系统——呼吸困难 • 消化系统——食欲减退、便秘
• 输注O型Rh(+)红细胞悬液2U、1.5U （静注地塞米松磷酸钠注射液5mg）
• 成分输血
就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患 者的需要，输给相应制品。
一例贫血患者的病例分析
• 患者，男，86岁，2013.07.08-2013.07.08.19 • 因“间断乏力伴胸闷、气短3年余，加重4天”入院。
– 现病史：2010年3月患者出现乏力、胸闷、气短、纳差，于外院 诊断“多囊肾，肾功能不全”，口服药物对症治疗，上述症状间 断出现。2012年2月、8月及2013年2月患者先后3次因乏力、胸闷、 气短于肾内科住院治疗。给予对症治疗后症状缓解，监测血肌酐 逐渐升高。6月17日于外院复查：血红细胞2.27×10^12/L，血红 蛋白60g/L；血肌酐432.7umol/L，尿素26.67mmol/L，尿酸 590.3umol/L，血钾6.10mmol/L。4天前上述症状再次出现，为进 一步治疗入院。
（3）造血原料不足或利用障碍所致贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血。
• 2.红细胞破坏过多：贫血溶血性贫血。
• 3.失血性贫血。
• 肾性贫血：肾性贫血指各种因素造成肾脏促红细胞生成素(Epo)产生不足或 尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢 性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。贫血的程度常与肾功能减退的 程度相关。
• 因为rHuEPO疗效与药物峰浓度无关，而与其有效血浓度维持时间相关，皮下注射时 药物峰浓度虽然仅为静脉注射的1/10，但药物半衰期却明显延长，因此皮下注射给 药能在节省rHuEPO用量的前提下发挥最大疗效。
• 初始剂量 皮下给药：100～120IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和 导致贫血的原因，对于 Hb<70 g/L 的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患 者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重 心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。
2.离子交换树脂：抑制钾离子的吸收 3.极化液：胰岛素10U，加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注 4.呋塞米：常用40～80mg静脉注射 5.碳酸氢钠 常用5％NaHCO3快速静脉滴注，或10～20ml静脉推注。
• 2013-07-10 血钾5.4mmol/L
• 小结
• 肾性贫血的药物治疗 • 重组人促红细胞生成素的剂量调整 • 了解骨穿 • 成分输血 • 高钾血症的药物治疗
• 辅助检查：红细胞1.75×10^12/L，血红蛋白45g/L； 血肌酐399.2umol/L，尿素29.58mmol/L，尿酸645umol/L； MDRD公式计数eGFR 12.41ml/min。
• 血气分析：PH 7.37，钾 5.7mmol/l，离子钙 1.12mmol/l • 超声：双肾改变(双肾缩小，轮廓不清，回声欠均匀)
• 慢性肾功能不全、尿毒症病人，体内堆积大量代谢毒素，缩减了红细胞存 活时间；
• 慢性肾病病人长期控制蛋白质的摄入量，而尿蛋白则源源不断从病人体内 流失；
• 慢性肾病病人多发生出血倾向；
• 治疗：1.铁剂 2.重组人促红细胞生成素 3.输血
• 铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实：CKD贫血患者中常 常存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(ESA)治疗反应差的主要 原因。给予充足的铁补充，不仅可以改善贫血，还可减少ESA的使用剂量，甚至在 未使用ESA的情况下也能改善贫血
• 输血结果
时间
07-08
血红蛋白 45g/L
07-09 50g/L
07-12 54g/L
07-15 64g/L
• 骨穿
• 0.2ml/2600ml • 痛苦、恐惧？
• 高钾血症
• 6月17日于外院复查：血钾6.10mmol/L • 入院血气分析：血钾 5.7mmol/L
1.葡萄糖酸钙：常用10％葡萄糖酸钙溶液，10～20ml，直接或用等量 的50％葡萄糖稀释后静脉注射
• 非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。
• 常用的口服铁剂：琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、富马酸亚铁、复方硫酸亚铁等 • 常见的不良反应：1.消化道腐蚀 2.口腔异味 3.便秘 4.铁中毒 • 并且：游离铁离子浓度=胃肠道不良反应
• 多糖铁复合物：以分子形式完全吸收、不受pH影响、稳定的高水溶性、吸收率相当 于硫酸亚铁
– 既往史：2012年2月、8月及2013年2月于肾内科住院期间曾输注O 型Rh阳性红细胞悬液纠正贫血治疗。曾因外伤致左手食指缺如。 2012年发现血压升高，最高160/90mmHg，规律服用降压药物治疗， 血压控制理想。否认药物、食物过敏史。
• 查体：体温：36.2℃，脉搏：70 次/分，呼吸：16次/分，血压： 140/70mmHg，双下肢轻度浮肿
• 初始治疗方案：
• 纠正贫血：多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 2/日；重组人促红素注射液 1wiu 皮下注射 1/周；维生素B12 50mg 口服 3/日；叶酸 10mg 口服 3/ 日
• 降压：硝苯地平控释片 30mg 口服 1/日 • 纠正酸碱平衡：碳酸氢钠片 1g 口服 3/日 • 补钙：碳酸钙D3片 600mg 口服 1/晚 • 降钾：聚磺苯乙烯钠散 15mg 口服 • 利尿：呋塞米 60mg 口服 • 保肾：芦黄参花胶囊 0.9g 口服 3/日；百令胶囊 2g 口服 3/日 • 改善循环：丹参川芎嗪注射液 10ml 静脉输液；前列地尔注射液 10ug 静
（1）造血干细胞异常所致贫血包括再生障碍性贫血（AA）、先天性红细胞生成异常性 贫血(PRCA)、骨髓增生异常综合征及各种白血病。
（2）造血调节异常所致贫血骨髓基质细胞受损引起的骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬 化症及大理石病；T淋巴细胞功能亢进所致的再生障碍性贫血和B淋巴细胞功能亢进 的免疫相关性全血细胞减少；EPO生成不足的肾功能不全及慢性病贫血；造血细胞 凋亡亢进的阵发性血红蛋白尿（PNH）。
• 1 wiu 皮下注射 1/周
• 不良反应： (1)高血压 (2)癫痫 (3)高钾血症 (4)肌痛及输液样反应 (5)高钙血症
• 白细胞 3.0×10^9/L；红细胞1.90×10^12/L；血小板139×10^9/L
• 维生素B12 50mg 口服 3/日；叶酸 10mg 口服 3/日
• 联用？
双肾多发囊肿(双肾见多个液性暗区)； • 心脏超声示：主动脉硬化改变，二、三尖瓣返流（轻度），升主动脉血流
速度略增快，肺动脉高压（轻度） • 心电图示：小R波上升。 • 电诊断提示患者体水分正常，分布均匀。
诊断：
• 原发性肾小球疾病 慢性肾功能不全(CKD5期） 高钾血症
• 高血压2级 • 双肾多发囊肿 • 贫血
度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规格选择每周 1～3 次给药。 • 进入维持治疗期后，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者Hb水平的
维持以及不良反应情况，选择每周1～2 次给药或每1～2 周给药1次。将每 周rHuEPO用药剂量分1～3次给药，有利于充分发挥药效； rHuEPO10000U 每周1次给药，也有相似的疗效，且可减少患者注射的次 数，增加依从性。
• 如每月Hb增长速度>20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用。
• 维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每 月改变>10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。
• 给药频率（非长效型 rHuEPO）： • 在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者贫血程
• 悬浮红细胞： 从全血中尽量移出血浆后的高浓度缩红细胞，红细胞压积的高达0.90。由于原抗凝 保存液被大部分移出，所含葡萄糖量很少，不能保存，加之红细胞很稠密，输注速 度慢，故必须加入适量添加剂才能克服这些缺点。
• 注意事项： 输注前需要血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必须时在输注过程中 也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免出现越滴越慢的现象。若已出现滴速 不畅，则可将少量生理盐水通过Y型管（双头输液器）移入血袋内以稀释并混匀；不 应与其它药物混合输用。
脉注射 1/日
• 贫血：是指人体外周血红细胞容量臧少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。 由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。
Hb浓度 贫血程度
<30g/L 极重度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
30～59g/L 重度
60～90g/L 中度
>90g/L 轻度
• 贫血发病机制和病因分类
• 1.红细胞生成减少性贫血
• 不良反应较少，可有恶心、呕吐、腹泻或胃灼热感、便秘，但不影响治疗。安全性 好，安全系数是普通铁剂的13倍以上。多数通过肠粘膜吸收阀调节血药浓度，不会 导致铁中毒。
• 重组人红细胞生成素（rHuEPO）
• 治疗时机、治疗靶目标、ESA类型
• 使用途径：rHuEPO 治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。对非血液透析 的患者，推荐首先选择皮下给药。
• 剂量调整：rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平。
• 诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb 水平。
• 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量。
• 诱导治疗阶段，Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到 Hb靶目标值。
• 如每月Hb增长速度<10g/L，除外其它贫血原因（EPO 抵抗原因），应增加 rHuEPO使用剂量25%；
• 输血
• 慢性贫血治疗时，需要权衡洗涤红细胞治疗和ESA治疗的利弊，出现下列 情况时可进行洗涤红细胞治疗：
①ESA治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA耐药）； ②ESA治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患恶性肿瘤，既往卒中史）； ③不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，
而应根据贫血所导致的症状来判断。
• 患者状态： • 神经系统——失眠 • 皮肤黏膜——苍白 • 呼吸系统——呼吸困难 • 消化系统——食欲减退、便秘
• 输注O型Rh(+)红细胞悬液2U、1.5U （静注地塞米松磷酸钠注射液5mg）
• 成分输血
就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患 者的需要，输给相应制品。
一例贫血患者的病例分析
• 患者，男，86岁，2013.07.08-2013.07.08.19 • 因“间断乏力伴胸闷、气短3年余，加重4天”入院。
– 现病史：2010年3月患者出现乏力、胸闷、气短、纳差，于外院 诊断“多囊肾，肾功能不全”，口服药物对症治疗，上述症状间 断出现。2012年2月、8月及2013年2月患者先后3次因乏力、胸闷、 气短于肾内科住院治疗。给予对症治疗后症状缓解，监测血肌酐 逐渐升高。6月17日于外院复查：血红细胞2.27×10^12/L，血红 蛋白60g/L；血肌酐432.7umol/L，尿素26.67mmol/L，尿酸 590.3umol/L，血钾6.10mmol/L。4天前上述症状再次出现，为进 一步治疗入院。
（3）造血原料不足或利用障碍所致贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血。
• 2.红细胞破坏过多：贫血溶血性贫血。
• 3.失血性贫血。
• 肾性贫血：肾性贫血指各种因素造成肾脏促红细胞生成素(Epo)产生不足或 尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢 性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。贫血的程度常与肾功能减退的 程度相关。
• 因为rHuEPO疗效与药物峰浓度无关，而与其有效血浓度维持时间相关，皮下注射时 药物峰浓度虽然仅为静脉注射的1/10，但药物半衰期却明显延长，因此皮下注射给 药能在节省rHuEPO用量的前提下发挥最大疗效。
• 初始剂量 皮下给药：100～120IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和 导致贫血的原因，对于 Hb<70 g/L 的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患 者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重 心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。
2.离子交换树脂：抑制钾离子的吸收 3.极化液：胰岛素10U，加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注 4.呋塞米：常用40～80mg静脉注射 5.碳酸氢钠 常用5％NaHCO3快速静脉滴注，或10～20ml静脉推注。
• 2013-07-10 血钾5.4mmol/L
• 小结
• 肾性贫血的药物治疗 • 重组人促红细胞生成素的剂量调整 • 了解骨穿 • 成分输血 • 高钾血症的药物治疗
• 辅助检查：红细胞1.75×10^12/L，血红蛋白45g/L； 血肌酐399.2umol/L，尿素29.58mmol/L，尿酸645umol/L； MDRD公式计数eGFR 12.41ml/min。
• 血气分析：PH 7.37，钾 5.7mmol/l，离子钙 1.12mmol/l • 超声：双肾改变(双肾缩小，轮廓不清，回声欠均匀)
• 慢性肾功能不全、尿毒症病人，体内堆积大量代谢毒素，缩减了红细胞存 活时间；
• 慢性肾病病人长期控制蛋白质的摄入量，而尿蛋白则源源不断从病人体内 流失；
• 慢性肾病病人多发生出血倾向；
• 治疗：1.铁剂 2.重组人促红细胞生成素 3.输血
• 铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实：CKD贫血患者中常 常存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(ESA)治疗反应差的主要 原因。给予充足的铁补充，不仅可以改善贫血，还可减少ESA的使用剂量，甚至在 未使用ESA的情况下也能改善贫血