脑卒中溶栓患者病例讨论共48页
青年卒中溶栓病例分析
青年卒中溶栓病例分析（一）溶栓治疗患者肢体无力症状呈一过性，入院后症状缓解，NIHSS评分0分，完善头颅CT排除出血，结合病史考虑急性缺血性脑血管病。
急查头颅MRI结果提示急性脑梗死，考虑患者轻型卒中。
《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》指出，对发病3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，推荐静脉溶栓治疗。
征得患者及家属同意后，予以静脉溶栓治疗。
（二）脑梗死发病机制分析该患者为青年女性，既往体健，对于青年卒中患者而言，危险因素的筛查显得尤为重要。
大样本研究显示，心源性栓塞约占全部青年缺血性卒中的5.1%～18.2%，病因主要包括心律失常、心脏瓣膜病、心脏肿瘤、心肌病、感染性心内膜炎、心脏手术后、卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)/房间隔缺损等。
而研究发现成人中卵圆孔未闭（PFO）的发生率非常高， <55 岁的隐源性卒中患者，PFO 的检出率高达40%~50%。
PFO可通过反常栓塞、PFO处原位血栓以及相关心律失常等机制引起卒中。
该患者心脏发泡试验提示存在卵圆孔未闭。
卵圆孔位于房间隔的中下部，是由第二房间隔下缘与第一房间隔形成的一个“片阀样”结构，是胎儿时期血液循环重要的一处生理通道。
大多数人卵圆孔在出生后3个月关闭，但部分成年人当两房间的压力梯度变化时，卵圆孔仍可能再开放形成右向左的分流。
25%～34%的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，在卵圆孔顶端遗留的月牙形裂隙即成为卵圆孔未闭。
PFO引起缺血性卒中的机制可能为：右心房压力升高，卵圆孔重新开放，为反常栓塞提供了通道。
所谓反常栓塞，是指来源于静脉系统或右心房的栓子通过右向左分流通道进入动脉系统引起的栓塞。
（三）病因治疗及预后研究显示，在年龄≤50岁的缺血性卒中人群中，反常栓塞风险评分(RoPE)可预测缺血性卒中相关PFO的概率。
目前认为，在60岁以下伴有PFO的卒中患者中，与单纯接受抗血小板治疗的患者相比，接受PFO封堵术的患者卒中复发风险较低。
溶栓问题讨论
溶栓治疗讨论溶栓治疗是目前缺血性脑血管病急性期恢复血流的重要措施。
目前认为，有效地抢救半暗带组织的时间窗为6h内【3】。
动脉溶栓使溶栓药物直接抵达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低，但是其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消【2】。
一项随机双盲对照实验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者的动脉运用重组尿激酶原，治疗组90天时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组【4】。
但是依据我国的国情只有极少数患者可以在时间窗内到达有条件的医院，接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗。
最新的Meta分析显示，时间窗内动脉溶栓可以改善患者的预后【5】，前循环大动脉的闭塞致死率、致残率极高，在知情同意的情况下，适当的放宽溶栓治疗的时间窗，采用价廉的尿激酶（urokinase，UK）选择性动脉溶栓治疗在我国有现实的意义。
尽管溶栓时间窗的确立是基于对缺血半暗带的理解【1】，半暗带是否存在与侧支循环好坏及代谢有关【6】。
因此，治疗时间窗存在明显的个体差异，有些患者，虽在时间窗内(即使3 h内)，但缺血半暗带近于消失（DWI=PWI），CT有早期改变以及末端血管闭塞，此时缺血损伤可能已经很严重，溶栓无效并且会增加出血风险；而有些病人，虽已超过时间窗，仍存在可挽救的缺血半暗带【7】。
本组病例是在CT排除脑出血及明显梗塞灶的情况下，经DSA 证实存在前循环大动脉闭塞，选用UK进行溶栓治疗，溶栓的目标为用最低剂量的药物达到血管部分再通的目的。
结果表明，对于动脉粥样硬化性前循环大动脉闭塞，9h内行选择性或超选择性动脉溶栓治疗的患者，出院前Barthel指数、修订Rankin量表评分均得到了明显的改善；而对心源栓塞性卒中的7例患者，4例死亡（TICI 3级1例，TICI 0~1例），死亡率极高，存活的3位患者，2例TICI分级0~1 级，1例TICI分级3级，出院前Barthel 指数、修订Rankin量表评分均提示存在中重度残疾。
脑卒中病例讨论ppt范本模板
演讲人
目录
01. 病例基本信息 02. 脑卒中的分类 03. 脑卒中的治疗 04. 脑卒中的预防
病例基本信息
患者基本信息
01
姓名：张三
02
年龄：65岁
03
性别：男
04
职业：退休工人
05
病史：高血压、 糖尿病
06
发病时间： 2022年3月1日
病史及症状
1 患者年龄： 65岁
2 性别：男
戒烟限酒：戒烟，限制饮酒，减少脑 04
健康饮食：多吃蔬菜水果，减少高脂
卒中的风险
肪、高盐、高糖食物的摄入
05
适量运动：每周进行至少150分钟的中 06
控制体重：保持健康的体重，避免肥
等强度有氧运动，如快走、慢跑等
胖，减少脑卒中的风险
生活方式调整
01
健康饮食：多 吃蔬菜、水果、 全谷类食物， 减少高脂肪、 高盐、高糖食 物的摄入
03
降压药物：如ACEI、 ARB等
04
降糖药物：如二甲双胍、 胰岛素等
05
神经保护剂：如依达拉奉、 尼莫地平等
06
康复治疗药物：如神经营 养因子、神经生长因子等
手术治疗
手术适应症：脑卒 中患者病情严重，
需要手术治疗
手术方式：开颅手 术、介入手术等
手术风险：手术风 险较高，可能出现
并发症
术后康复：术后需 要长期康复治疗，
02
适量运动：每 周至少150分 钟的中等强度 有氧运动，如 快走、慢跑、 游泳等
03
戒烟限酒：戒 烟，限制饮酒 量，男性每天 不超过2杯， 女性每天不超 过1杯
04
控制体重：保 持健康的体重， 避免肥胖， BMI指数应在 18
临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结
临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结静脉溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的治疗方案之一。
组织窗这一神经影像学概念对于脑梗死的治疗及预后非常重要，它能够揭示出大脑在缺血后的各个阶段，为我们寻找最佳溶栓治疗时机提供关键的时间参考。
病例一：患者女，48岁，主因「发现言语理解困难1小时」入院。
发病过程：∙入院前一天20:00：完全正常。
•今晨8:00：表现为醒后卒中，发现自己无法理解别人的话，沟通困难。
•今晨9:00：于我院就诊。
•今晨9:30：多模式CT评估。
•今晨9:30：颅脑MRI评估。
•今晨10:17:进行静脉溶栓治疗。
在急性脑梗死的治疗中，通常会严格追踪时间线。
对于这位患者来说，最后一次呈现正常状态到就诊的时间已经达到13个小时，这远超过了一般规定的4.5小时溶栓时间窗。
对于醒后卒中的患者，会将从入睡至到达医院的时间纳入考虑因素。
对于本例的患者而言，这段时间大约为7小时，依然处于可接受溶栓治疗的时间窗内。
患者的NIHSS评分为5（提问2+指令2+语言1）。
初步诊断后，进行多模式CT筛查，同时也进行磁共振检查。
平扫CT结果显示，由于从最后正常状态到现在已经过去十几个小时，患者已经出现了颍叶低密度区，主要影响了Wernicke区，这与她的症状相符。
接着，我们进行了CTA检查，但并未发现明显的近端大血管闭塞。
图1.多模式CT检查提示左侧颍叶稍低密度图2.颅脑CTA未见大动脉闭塞最后，完善CTP评估，清晰地呈现患者的梗死核心和缺血半暗带。
患者梗死核心和缺血半暗带区域均为I1m1,rCBF（相对脑血流量）为2.0o图3.患者CTP检查提示核心梗死区和半暗带区I1m1对醒后卒中患者，我们通常首先考虑其是否符合EXTEND标准:发病/至睡眠终点时间4.5~9小时；NIHSS评分4~26；Penumbra大于10m1；梗死核心小于70m1；Mismatch比例大于1.2。
本案例中患者在时间窗（7小时）和NIHSS评分上均满足要求。
病例讨论ppt范本脑卒中
目录
01. 病例背景 02. 脑卒中诊断 03. 治疗方案 04. 预后评估
1
病例背景
患者基本信息
01
年龄：65岁
02
性别：男
03
职业：退休工人
04
病史：高血压、糖 尿0日
06
症状：突发性头痛、 呕吐、意识不清
病史及症状
01
患者年龄：65岁
康复时间： 根据患者病 情和康复进
度而定
康复效果： 提高患者的 生活质量和
自理能力
4
预后评估
患者恢复情况
01
神经功能恢复：肢体运动、 语言、认知等功能的恢复情 况
03
康复治疗效果：康复治疗对 患者恢复的影响和效果
02
并发症发生率：如肺炎、深 静脉血栓等并发症的发生情 况
04
预后评估：根据患者恢复情 况，预测患者未来的康复情 况和生活质量。
0 6 康复治疗药物：如神经节苷脂、神经生长因子等
手术治疗
04
术后康复：康复治疗、 药物治疗、心理治疗等
03
手术风险：出血、感 染、脑水肿等
01
02
手术方式：开颅手术 或微创手术
手术适应症：脑卒中患 者，病情稳定，无明显 手术禁忌症
康复治疗
康复目标： 恢复患者的 日常生活能
力
康复方法： 物理治疗、 言语治疗、 职业治疗等
脑膜炎：脑 膜炎也可能 引起类似脑 卒中的症状， 但脑膜炎通 常有发热、 头痛、颈部 僵硬等症状。
01
02
03
04
3
治疗方案
药物治疗
01
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等
02
抗凝药物：如华法林、利伐沙班等
脑卒中病例讨论 PPT课件
问题3
采用巴士指数量表来评定，具体内容包括：进食、修饰、 大小便控制、如厕、穿衣、转移、洗澡、平地行走、上下 楼梯。ADL评分为：25 对这个患者首先从运动方面进行训练，包括床上活动、转 移、行走、操作轮椅等；然后再从自理、交流、家务劳动、 娱乐活动方面逐步进行训练，以达到生活完全自理，回归 社会的目的。
问题2
患者存在的障碍 △运动功能能障碍——左侧肢体Brunnstrum分级上肢1 级，下肢2级，肌张力低，左足下垂、内翻（包括肌 力、肌张力、关节活动度、协调控制功能等) △感觉功能障碍——左半身深浅感觉减退 △认知功能障碍——发现患侧上肢总被随随便便甩在一 旁（单侧忽略：指患者对脑损害部位对侧一半身体和 空间内物体不能辨认） △吞咽功能障碍——饮水偶有轻度呛咳 △ADL障碍—— 左侧肢体Brunnstrum分级上肢1级，下肢 2级，肌张力低，右侧正常。不能保持坐位。
改善措施：
a、应保持肩关节的正常活动。不仅 要包括肩胛骨和上肢的被动活动，还 应涉及床上运动等 。 b、应加强肩周围稳定肌群的活动和 张力。 c、应注意矫正肩胛骨的 基础护理如：保持病房的空气清新，温湿度适宜，床单元 平整，病房地面保持干燥， 呼吸功能的训练，预防肺部并发症的发生，肺部感染是卒 中患者的常见并发症，常常危及生命。 心理和情感障碍的护理
病史资料
患者王**,男,65岁。 2012-03-05 10:00入院 主诉：左侧肢体活动不利3天入院 现病史： 3天前晨起发现左侧肢体无力，急到本 区医院就诊，行头颅CT检查：右侧基底节区脑梗 塞。门诊以脑梗塞收入院。发病以来无头痛、恶 心、呕吐、意识障碍及二便障碍。
病史资料
△运动功能障碍：良肢位摆放，肢体的被动运动及主动
溶栓病例分析
• 30分钟（22：15） 给药30分钟时患者出现呕吐，为胆汁样物。 神志清，无头痛，无呼吸困难，即刻测血压 183/88mmhg,NIHSS:12分（肢体肌力无变化）， 即刻停药。观察10分钟，再呕吐一次。测血压 161/80mmhg。患者仍然神清，未诉无头痛不适。 再观察5分钟，测血压145/74mmhg。此时出现肢 体瘫痪右上肢肌力:0度,右下肢肌力:0度， NIHSS：15分。仍有呕吐，即刻查头颅CT：未 见出血。于23：30回病房无不适。查体右侧肌力 0度。NIHSS：15分 。
• 这例临床表现为前循环，但最后复查影像是后循 环梗死。是否是溶栓过程中的第二次梗死？原因？ 机制？
• 溶栓过程中发ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ了这样的变化，虽然中途复查头 颅CT未见出血，是否也应该停止用药？如果停 用药物，各位专家预料患者是什么结局？
谢谢！
Case 1
• 体格检查： 查体：BP180/100mmhg,HR90次/分， Af律，神清，完全性运动性失语，不全 性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆， ∮2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻 唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢 0度。张力稍低。右侧巴氏征（—）。左 侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部 正常，腹部正常。 急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞 征象。
0＋ 2 ＋2 ＋ 0 ＋0 ＋ 2 ＋ 0 ＋ 4＋0 ＋ 4＋ 0 ＋ 0＋ 2＋ 0＋ 0 =16 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视
具备溶栓条件，等待INR结果 18:20与家属沟通溶栓情况及病情
故事继续中
• 19:10 血常规：白细胞7.1 ×109/L 血小板137
缺血性卒中溶栓病例(PPT)
病史摘要
入院检查： T 36.2℃，P 85次／分，BP 187／112mmHg； 查体:颈软无抵抗，克氏征阴性，嗜睡，混合性失语，右侧鼻 唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力1-2级，右上肢坠落试验 （+），右下肢肌力3级，左侧肢体正常，右侧肢体腱反射减 弱，左侧肢体腱反射正常，面部及四肢深浅感觉未能配合检 查，右下肢病理征阳性。
❖ 正常人脑血流阈值（rCBF）40-60ml/100g/min
▪ rCBF18-20ml/100g/min
脑00g/min SEP 消失（大脑皮层活动衰竭阈）
▪ rCBF10ml/100g/min
细胞死亡（离子泵衰竭阈）
❖ 介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（Penumbra）
0
主要实验室数据
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
主要实验室数据
INR
3
2.5
患者安全联盟
2
1.5
INR
1
0.5
0 10.24
10.26
11.02
11.05
11.09
11.13
血常规、血糖、肝肾、心功酶等检查无明显异常
甘油三酯 2.46 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/L
病程进展—10.27
溶栓
名称 硝酸甘油注射液
注射用阿替普酶
用法用量 30mg 持续泵入
6.48mg 静脉注射 58.32mg 持续泵入
主要治疗药物
抗凝 降脂 控压 护胃
辅疗
华法林钠片 3mg qd po 低分子肝素钠注射液 0.4ml bid 皮下注射 阿托伐他汀钙胶囊 20mg qd po 缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg 1/晚 po 盐酸贝那普利 10mg qd po 注射用兰索拉唑 30mg qd ivgtt 拉夫替丁 10mg bid po 丹参川芎嗪注射液 10ml qd ivgtt 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 100mg qd ivgtt 注射用二丁酰环磷腺苷钙 20mg qd ivgtt
[课件]缺血性卒中溶栓病例PPT
![[课件]缺血性卒中溶栓病例PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/18c2af2c52ea551810a687fa.png)
盐酸贝那普利 10mg qd
注射用兰索拉唑 30mg qd ivgtt 护胃 拉夫替丁 10mg bid po
丹参川芎嗪注射液 10ml qd ivgtt 辅疗
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 100mg qd ivgtt
注射用二丁酰环磷腺苷钙 20mg qd ivgtt
11.08-11.13
11.08-11.13
病史摘要
诊断：1. 脑栓塞(左侧大脑半球)；
2.高血压2级 很高危组； 3.心房纤维性颤动；
诊疗方案
符合缺血性脑卒中静脉溶栓指征,行溶栓治疗。
作用 控制血压 <180mg/100mmHg 溶栓 名称 硝酸甘油注射液 用法用量 30mg 持续泵入 6.48mg 静脉注射 注射用阿替普酶 58.32mg 持续泵入
阵发性房颤，调整治疗方案为抗血小板治疗
病程进展—出院
诊断： 1. 脑栓塞(左侧大脑半球)；
2.高血压2级 很高危组； 3.心律失常； 4.高甘油三酯症 出院带药：
拜阿司匹林 10mg qd po
苯磺酸氨氯地平 5mg bid po
盐酸贝那普利 10mg bid po 阿托伐他汀钙 20mg qd po
病程进展—11.13
右侧肢体乏力较前好转； T 37.2 ℃，P 70次/分，BP 131/80mmHg，混合性失语，右上肢 患者安全联盟 肌力2-级，右下肢肌力3级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理 征阳性； 国际标准化比值（INR）：2.59 ；
病程进展—出院
[10.23]心电图示：快速型心房纤维性颤动； [10.29]普通心电图1.心电图 [11.07]动态心电图1.窦性心律+窦性心动过缓+异位心律； 2.偶发房性早搏； 3.短阵房性心动过速； 4.无ST－T改变；