压疮预防及护理新进展1

3期压力性损伤---浅溃疡
全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
有腐肉或焦痂。
不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发 展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、 韧带、软骨或骨暴露。
4期全层皮肤和组织缺失---深溃疡
全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐 肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组织损伤深度有差异。。
护理教材
Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整Ⅱ部分皮 层缺失伴真皮暴露 Ⅲ全层缺失 Ⅳ全层皮肤和组织缺失
不可分期 可疑深部组织损伤
1指压不变白红斑，皮肤完整2部分皮层 缺失伴真皮暴露 3全层缺失 4全层皮肤和组织缺失 不可分期 深部组织损伤
医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压 力性损伤
2007年
2016年
2 压疮的分期
1期 指压不变白红斑，皮肤完整---压红
处理方法 避免身体局部继续受压， 减少摩擦，根据病人皮肤 情况定时翻身，翻身时避 免拖拉拽，也可使用汝康、 晒肤润、水胶体等改善压 红、瘀斑。
2期 部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡
未破水泡处理方法 直径小于0.5cm。 避免摩擦，防破裂自行吸收 直径大于0.5cm 消毒---注射器抽液---局部加压包扎
引起压疮的原因 剪切力
垂直 压力
摩擦力
压力性损伤的特点
Daniel91981）根据对猪肉的实验发现，最早损害发生于骨隆突处的肌肉组织， 随压力的增加或时间的延长，损害由深至浅，从肌肉-皮下脂肪-真皮发展，当 深部血管，肌肉损害一周后----皮肤破坏。
压疮的好发部位
风险评估（Braden压力性损伤危险因素评估表)
侧卧时采用30°侧卧位，并用手检查患者骶骨是否离开 创面
对于足后跟压力性损伤高危患者，使用后跟减压装置或 者泡沫敷料确保足跟离开床面。
尾骶部贴一张泡沫敷料 医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料
营养及健康教育
使用有效可靠的筛查工具确定营养不良的风险 告知患者和家属压力性损伤的风险
3 压力性损伤的护理
1期 指压不变白红斑，皮肤完整---压红
局部皮肤完好 出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同， 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫
色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。
2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡
部分皮层缺失伴真皮层暴露 伤口床呈粉红色或红色、湿润可为完整或破损浆液性水泡， 脂肪和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂 此期不能用于描述失禁性皮炎或创伤伤口（皮肤撕脱伤、 烧伤、擦伤）等。
皮肤护理
入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）
根据患者疾病确定卧位，再根据卧位易受压骨隆突处， 每天至少检查一次
观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用增加支撑 面
干燥皮肤每天使用皮肤保湿，润肤产品
失禁后立即清洁皮肤，使用中性清洁剂保持皮肤酸碱平 衡。
体位变换和移动
除非受到疾病或者治疗的限制，有压力性损伤风险的病 人需要定时翻身，变换体位
新增1 医疗器械相关性压力性损伤
指由于使用诊断或治疗的 医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常 与医疗器械形状一致，损 伤可以根据上述分期系统 进行分期。
新增2 粘膜压力性损伤
使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤， 由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。
3 压疮的预防
项目 1感觉 2潮湿 3营养 4活动力 5移动力 6摩擦力、剪切力
1分 完全受限 持续潮湿 非常缺乏 卧床 完全不自在 有问题他
2分 非常受限 经常潮湿 可能缺乏 座位 非常受限 潜在问题
3分 轻微受限 偶尔潮湿 充足 偶尔行走 轻微受限 无问题
4分 无受限 很少潮湿 营养丰富 经常行走 不受限
注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，极高危
2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---泡已破
3期 压力性损伤---浅溃疡
用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物、余药和坏死组织 用无菌纱布蘸干 伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7天换药一次 如果敷料浸湿75%，立即更换
4期不可分期
用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织 用无菌纱布蘸干，取分泌物培养 井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭 棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落
压疮预防及护理新进展1
目录 01 02 03 04
压疮护理新动态 压疮的分期 压疮的预防
压力性损伤护理
1 压疮护理新动态
褥疮
压疮 （压力性溃疡）
压ຫໍສະໝຸດ Baidu性损伤
注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义。
压力性损伤概念的更新
压疮
是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤 失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。
不可分期 全层皮肤和组织缺失---损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确 认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能 判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不 应去除。
深部组织损伤
完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色伤口床或充血水疱。伤口可迅速暴 露组织缺失，也可溶解而不出现组织缺失。
压力性损伤
是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤 ，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由 于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和 剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。
压力性损伤分期的更新
Ⅰ淤血红润期 Ⅱ炎性浸润期 Ⅲ浅度溃疡期 Ⅳ坏死溃疡期
谢谢