34例蕈样肉芽肿的早、中期临床及病理学改变 ——毛换伟

34例蕈样肉芽肿的早、中期临床及病理学改变
北京京城皮肤病医院病理科毛换伟蔡有龄
北京京城皮肤病医院特需专家门诊殷致宇
蕈样肉芽肿（Granuloma Fungoid），是一个真性淋巴细胞恶性肿瘤。

MF虽然是淋巴细胞的恶性肿瘤，但它的自然病程可长达20~30年。

多始发于成人，慢性过程，特别是红斑期，虽然其一般病程约2-5年，但也可长达30年，平均6.1年，可持续多年而无内脏受损。

斑块期及肿瘤期的发展时间不明，相对较短。

当进入斑块期，预后多不良，而结节的出现又预示终末期的到来，常合并系统性改变。

可见MF早期的发现，特别是红斑期的发现，对挽救病人的生命极其重要。

MF的临床表现较多，缺乏特异性形态，常常类似其它皮肤病，给临床诊断造成一定的困难。

过去曾诊断为蕈样霉菌病【1】、斑块型副银屑病、苔癣样型副银屑病、血管萎缩性皮肤异色症的疾病，现在证实它们都是MF在不同时期的不同临床表现。

【临床资料】34例MF男性24例，女性10例。

在获得确诊前的病程
1/3+的病人病程很长，超过10年，甚至长达50年之久。

绝大的病人在院外长期未能获得正确诊断。

可见MF在诊断上的困难!
发病年龄
皮疹形态：红色小丘疹、部Array分浸润性红斑、覆有少量鳞屑的丘疹、浸润性红斑丘疹、有少量鳞屑的红斑、红色糠秕疹、水肿性红斑、浅褐色斑片、淡红斑、暗红色浸润斑丘疹、淡红色硬肿斑等。

临床诊断：脂溢性皮炎、银屑病、副银屑病、玫瑰糠疹、光敏感性皮炎、湿疹、皮肌炎、离心性环状红斑、硬肿病、毛发红糠疹、鱼鳞病、红斑待查等。

病理诊断：20例MF红斑期，14例斑块期。

【分析】
（一）.MF临床表现：
MF的皮损表现传统分为3期，即斑片期（蕈样前期或红斑期）、斑块期及肿瘤期【2】。

病人可顺序经过这三个期，也可不经前面的一期而直接进入某一期。

同一患者身上三期可以表现可以同时存在【3】。

斑片期在临床与病理上常与斑块期重叠。

斑片期的临床表现：皮疹可分为非萎缩性及萎缩性斑片，两者亦可混合存在，呈红色、黄红色、淡褐色，多伴有色素沉着或减退。

皮疹可广泛而多形，同一病人可同时出现红斑、丘疹、苔癣样、鱼鳞病样或皮肤异色症样改变，因而临床上类似银屑病、副银屑病、湿疹、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎、丹毒、红斑性狼疮、鱼鳞病或皮肤异色症等。

由于早期MF的皮疹缺乏特异性，许多病人常拖延数年甚至十余年未能明确诊断。

34例MF中20例红斑期临床送检时：已认定为MF者1例（5%）；疑为MF者8例（40%）；未疑及MF者11例（55%）。

约95%的患者在接诊时,不能确认为MF，或没有疑及MF。

可见红斑期MF的诊断有一定难度，也说明病理学在MF诊断上的重要性。

（二）.MF病理学特征：
在病理上，MF的早期没有特征的MF细胞的出现，浸润的细胞外观上与普通的淋巴细胞没有什么不同，这给以细胞学作为主要诊断依据的MF诊断造成了一定的困难。

经过对MF临床及病理的长期研究，特别是单克隆抗体的出现与免疫组化方法的进步，使我们终于可以认识到MF的早期临床及病理学的改变，并做出正确诊断。

MF红斑期的病理学特点：表皮正常厚度、轻度肥厚或萎缩，仅在真皮的浅层血管周围，出现正常大小的淋巴细胞浸润，这些淋巴细胞侵入表皮，沿基底膜呈栅栏状排列【4】。

单核细胞的亲表皮性，是诊断MF的重要根据。

而免疫组化染色证明侵入表皮的细胞为CD3阳性的TH细胞。

如何判断单核细胞的亲表皮性？当表皮出现炎症的时候，棘细胞内、外水肿，出现海绵变性甚至网状变性，此时在水肿区也可以见到淋巴细胞。

但是MF的单核游入，与炎症无关，它不伴有表皮的水肿，这是MF的特征。

一个没有严重水肿的表皮而有淋巴细胞的游入，是MF诊断的重要根据。

在表皮萎缩的病理切片中，表皮变薄，基底细胞液化变性，界面下有淋巴细胞浸润，病理上应与LE及血管萎缩性皮肤异色症鉴别，但后两者均无淋巴细胞游入表皮的现象。

MF的红斑期，淋巴细胞常单个存在于基底细胞间，很少成群，只有在斑块后期及肿瘤期，才出现异型的MF细胞, 及表皮内成群的单核细胞，形成Pautrier氏肿疡，这种微脓疡与湿疹的水疱不同，疱内并无血浆。

MF斑块期病理上有诸多特征，表皮呈牛皮癣样增生，有Pautrier氏微脓瘍，在17%~37.5%的病例中可以发现【5】。

真皮浸润呈苔癣样，真皮深层亦累及，有异型单核出现。

【讨论】
（一）.从皮损形态分析
红斑期MF为蕈样肉芽肿前期，可持续4~10年，平均6.1年。

其皮损缺乏特异性，是最难诊断的阶段。

如果一个病人的皮损有多种形态，类似于某个疾病如银屑病、玫瑰糠疹等而又不典型，或某些损害类似皮肤异色症,而另一部分又像有萎缩，且常有色素沉着与减退并存；皮疹形态不一致，边缘不规则，应该想到早期MF的可能性。

斑块期MF为浸润期，皮损呈暗红厚垫状不规则隆起性斑块，表面紧张、光亮，高低不平或疣状，可伴有丘疹或小结节，甚至出现破溃，皮损浸润可不均匀。

同一皮损，部分呈斑状，而另一部分则隆起。

皮疹的颜色也可各不相同，可呈淡红、黄红、砖红、暗红、棕红或褐色。

少数皮损消退后遗留萎缩及色素沉着或色素减退。

（二）.从发病年龄及自觉症状分析
多发于老年人，34例病例中50岁以上发病占38.24%。

多无明显自觉症状，44.12%的病人不痒或偶尔痒，32.35%的病人痒，17.65%的病人瘙痒剧烈。

一个久治不愈、剧烈瘙痒的慢性湿疹很有可能就是早期的MF，但一个没有自觉症状的红斑，更有可能是MF而不是湿疹，世界上没有不痒的湿疹。

（三）.从病理学角度分析
MF红斑期需与下列疾病鉴别：
1.慢性苔癣样糠疹：慢性苔癣样糠疹为小而坚实的苔癣样淡红褐色丘疹，覆有鳞屑，发生缓慢，鳞屑脱落后遗色素斑点，虽病理有苔癣样浸润及亲表皮现象，但临床迥异可以鉴别。

2.中毒性黑变病：有浅层的淋巴细胞浸润，有点状基底细胞液化变性，但没有亲表皮现象。

3.盘状红斑狼疮：界面的淋巴细胞浸润，基底细胞液化变性，但没有亲表皮现象。

MF斑块期需与下列疾病鉴别：
1.急性痘疮样糠疹（急性苔癣样糠疹）：都有真皮的单核苔藓样浸润及单核的表皮游入。

但临床迥异，急性痘疮样糠疹初起为水肿性淡红丘疹，也可先有水疱后破溃结痂。

病理上，真、表皮有楔形坏死，血管内膜肿胀，有红细胞外溢。

2.MF斑块期，表皮可呈牛皮癣样生长。

在皮肤病理切片中，表皮呈牛皮癣样生长，真皮浅层有苔癣样浸润的疾病，只有三个病：（1）.肥厚性扁平苔癣（2）.梅毒（3）.MF的斑块期。

扁平苔癣有粒层的楔状增生与锯齿状的钉脚，梅毒的浸润亦见于真皮深层，细胞中有多数浆细胞，而MF则有单核的亲表皮现象及出现Pautrier氏微脓瘍，可以相互鉴别。

（四）.从临床愈后分析
疾病的愈后与皮损的面积、淋巴结是否受到侵犯有关。

淋巴结受到侵犯者，国外统计存活仅3年。

泛发性斑块期MF的病人，发生淋巴结或内脏损害的约占8%，而肿瘤期MF患者为30%，红皮症患者则为42%。

早期病人愈后较好。

疾病可持续2-5年，甚至10年以上，也可长达30年，进入斑块后期，细胞学上有明显的恶性表现，切片中极易发现MF细胞，病程持续进行，最终进入肿瘤期。

我们门诊的病人病程超过10年者约占41.17%，淋巴结受侵犯者占14.70%。

MF的红斑期与斑块期的区分，病程进入斑块期，愈后有了明显差异：
（五）.从治疗角度分析
由于MF的红斑期一般持续较长，降低了人们对它的恶性度的估价，因此有人不主张对红斑期的MF采取抗肿瘤的治疗，常采用对症治疗的姑息疗法。

但是MF即使在红斑期，它的变化并不仅限局于皮肤，它也不可能自愈，最终将进入其终点肿瘤期，因此我们建议，对MF 即使是红斑期，也要采取积极的治疗方针。

皮质激素虽然有效，但停药后常复发，不应作为首选药品。

维A酸制剂由于它能使恶变的细胞转化为正常细胞，对人体没有严重的毒性，可以试用，红斑期还可试用PUVA照射。

疾病进入斑块期，要进行正式的抗癌治疗，常用的有氮芥、环磷酰胺、甲氨喋啉等，放射线、中子治疗对早期皮损及肿瘤期的患者，特别是瘤体剧烈疼痛者有较好的效果。

【参考文献】
[1]. Alibert JLM(1806).Description desmaladies de la peau:observées à
l´hôpital Saint-Louis,et exposition des meilleures méthod es suivies pour leur traitement. Barrois L´Ainé﹠Fils:Paris.
[2].Lorincz,A.L.(1996)Cutaneous T-cell lymphoma(mycosis fungoides).Lancet,
347,871-876.
[3].朱学骏，孙建方主译.皮肤病理学—与临床的联系﹝M﹞.3版.北京：北京大
学医学出版社，2006：1360.
[4].朱学骏，孙建方主译.皮肤病理学—与临床的联系﹝M﹞.3版.北京：北京大
学医学出版社，2006：1366.
[5].Smoller,B.R.,Bishop,K.,Glusac,E.et al(1995)Reassessment of histologic parameters in the diagnosis of mycosis fungoides.Am J Surg Pathol,19,1423-1430.
备注：本论文曾发表于《中华实用医学研究》2010年7月第6卷07期。