34例蕈样肉芽肿的早、中期临床及病理学改变 ——毛换伟

34例蕈样肉芽肿的早、中期临床及病理学改变北京京城皮肤病医院病理科毛换伟蔡有龄北京京城皮肤病医院特需专家门诊殷致宇蕈样肉芽肿（Granuloma Fungoid），是一个真性淋巴细胞恶性肿瘤。

MF虽然是淋巴细胞的恶性肿瘤，但它的自然病程可长达20~30年。

多始发于成人，慢性过程，特别是红斑期，虽然其一般病程约2-5年，但也可长达30年，平均6.1年，可持续多年而无内脏受损。

斑块期及肿瘤期的发展时间不明，相对较短。

当进入斑块期，预后多不良，而结节的出现又预示终末期的到来，常合并系统性改变。

可见MF早期的发现，特别是红斑期的发现，对挽救病人的生命极其重要。

MF的临床表现较多，缺乏特异性形态，常常类似其它皮肤病，给临床诊断造成一定的困难。

过去曾诊断为蕈样霉菌病【1】、斑块型副银屑病、苔癣样型副银屑病、血管萎缩性皮肤异色症的疾病，现在证实它们都是MF在不同时期的不同临床表现。

【临床资料】34例MF男性24例，女性10例。

在获得确诊前的病程1/3+的病人病程很长，超过10年，甚至长达50年之久。

绝大的病人在院外长期未能获得正确诊断。

可见MF在诊断上的困难!发病年龄皮疹形态：红色小丘疹、部Array分浸润性红斑、覆有少量鳞屑的丘疹、浸润性红斑丘疹、有少量鳞屑的红斑、红色糠秕疹、水肿性红斑、浅褐色斑片、淡红斑、暗红色浸润斑丘疹、淡红色硬肿斑等。

临床诊断：脂溢性皮炎、银屑病、副银屑病、玫瑰糠疹、光敏感性皮炎、湿疹、皮肌炎、离心性环状红斑、硬肿病、毛发红糠疹、鱼鳞病、红斑待查等。

病理诊断：20例MF红斑期，14例斑块期。

【分析】（一）.MF临床表现：MF的皮损表现传统分为3期，即斑片期（蕈样前期或红斑期）、斑块期及肿瘤期【2】。

病人可顺序经过这三个期，也可不经前面的一期而直接进入某一期。

同一患者身上三期可以表现可以同时存在【3】。

斑片期在临床与病理上常与斑块期重叠。

斑片期的临床表现：皮疹可分为非萎缩性及萎缩性斑片，两者亦可混合存在，呈红色、黄红色、淡褐色，多伴有色素沉着或减退。

皮疹可广泛而多形，同一病人可同时出现红斑、丘疹、苔癣样、鱼鳞病样或皮肤异色症样改变，因而临床上类似银屑病、副银屑病、湿疹、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎、丹毒、红斑性狼疮、鱼鳞病或皮肤异色症等。

由于早期MF的皮疹缺乏特异性，许多病人常拖延数年甚至十余年未能明确诊断。

34例MF中20例红斑期临床送检时：已认定为MF者1例（5%）；疑为MF者8例（40%）；未疑及MF者11例（55%）。

约95%的患者在接诊时,不能确认为MF，或没有疑及MF。

可见红斑期MF的诊断有一定难度，也说明病理学在MF诊断上的重要性。

（二）.MF病理学特征：在病理上，MF的早期没有特征的MF细胞的出现，浸润的细胞外观上与普通的淋巴细胞没有什么不同，这给以细胞学作为主要诊断依据的MF诊断造成了一定的困难。

经过对MF临床及病理的长期研究，特别是单克隆抗体的出现与免疫组化方法的进步，使我们终于可以认识到MF的早期临床及病理学的改变，并做出正确诊断。

MF红斑期的病理学特点：表皮正常厚度、轻度肥厚或萎缩，仅在真皮的浅层血管周围，出现正常大小的淋巴细胞浸润，这些淋巴细胞侵入表皮，沿基底膜呈栅栏状排列【4】。

单核细胞的亲表皮性，是诊断MF的重要根据。

而免疫组化染色证明侵入表皮的细胞为CD3阳性的TH细胞。

如何判断单核细胞的亲表皮性？当表皮出现炎症的时候，棘细胞内、外水肿，出现海绵变性甚至网状变性，此时在水肿区也可以见到淋巴细胞。

但是MF的单核游入，与炎症无关，它不伴有表皮的水肿，这是MF的特征。

一个没有严重水肿的表皮而有淋巴细胞的游入，是MF诊断的重要根据。

在表皮萎缩的病理切片中，表皮变薄，基底细胞液化变性，界面下有淋巴细胞浸润，病理上应与LE及血管萎缩性皮肤异色症鉴别，但后两者均无淋巴细胞游入表皮的现象。

MF的红斑期，淋巴细胞常单个存在于基底细胞间，很少成群，只有在斑块后期及肿瘤期，才出现异型的MF细胞, 及表皮内成群的单核细胞，形成Pautrier氏肿疡，这种微脓疡与湿疹的水疱不同，疱内并无血浆。

MF斑块期病理上有诸多特征，表皮呈牛皮癣样增生，有Pautrier氏微脓瘍，在17%~37.5%的病例中可以发现【5】。

真皮浸润呈苔癣样，真皮深层亦累及，有异型单核出现。

【讨论】（一）.从皮损形态分析红斑期MF为蕈样肉芽肿前期，可持续4~10年，平均6.1年。

其皮损缺乏特异性，是最难诊断的阶段。

如果一个病人的皮损有多种形态，类似于某个疾病如银屑病、玫瑰糠疹等而又不典型，或某些损害类似皮肤异色症,而另一部分又像有萎缩，且常有色素沉着与减退并存；皮疹形态不一致，边缘不规则，应该想到早期MF的可能性。

斑块期MF为浸润期，皮损呈暗红厚垫状不规则隆起性斑块，表面紧张、光亮，高低不平或疣状，可伴有丘疹或小结节，甚至出现破溃，皮损浸润可不均匀。

同一皮损，部分呈斑状，而另一部分则隆起。

皮疹的颜色也可各不相同，可呈淡红、黄红、砖红、暗红、棕红或褐色。

少数皮损消退后遗留萎缩及色素沉着或色素减退。

（二）.从发病年龄及自觉症状分析多发于老年人，34例病例中50岁以上发病占38.24%。

多无明显自觉症状，44.12%的病人不痒或偶尔痒，32.35%的病人痒，17.65%的病人瘙痒剧烈。

一个久治不愈、剧烈瘙痒的慢性湿疹很有可能就是早期的MF，但一个没有自觉症状的红斑，更有可能是MF而不是湿疹，世界上没有不痒的湿疹。

（三）.从病理学角度分析MF红斑期需与下列疾病鉴别：1.慢性苔癣样糠疹：慢性苔癣样糠疹为小而坚实的苔癣样淡红褐色丘疹，覆有鳞屑，发生缓慢，鳞屑脱落后遗色素斑点，虽病理有苔癣样浸润及亲表皮现象，但临床迥异可以鉴别。

2.中毒性黑变病：有浅层的淋巴细胞浸润，有点状基底细胞液化变性，但没有亲表皮现象。

3.盘状红斑狼疮：界面的淋巴细胞浸润，基底细胞液化变性，但没有亲表皮现象。

MF斑块期需与下列疾病鉴别：1.急性痘疮样糠疹（急性苔癣样糠疹）：都有真皮的单核苔藓样浸润及单核的表皮游入。

但临床迥异，急性痘疮样糠疹初起为水肿性淡红丘疹，也可先有水疱后破溃结痂。

病理上，真、表皮有楔形坏死，血管内膜肿胀，有红细胞外溢。

2.MF斑块期，表皮可呈牛皮癣样生长。

在皮肤病理切片中，表皮呈牛皮癣样生长，真皮浅层有苔癣样浸润的疾病，只有三个病：（1）.肥厚性扁平苔癣（2）.梅毒（3）.MF的斑块期。

扁平苔癣有粒层的楔状增生与锯齿状的钉脚，梅毒的浸润亦见于真皮深层，细胞中有多数浆细胞，而MF则有单核的亲表皮现象及出现Pautrier氏微脓瘍，可以相互鉴别。

（四）.从临床愈后分析疾病的愈后与皮损的面积、淋巴结是否受到侵犯有关。

淋巴结受到侵犯者，国外统计存活仅3年。

泛发性斑块期MF的病人，发生淋巴结或内脏损害的约占8%，而肿瘤期MF患者为30%，红皮症患者则为42%。

早期病人愈后较好。

疾病可持续2-5年，甚至10年以上，也可长达30年，进入斑块后期，细胞学上有明显的恶性表现，切片中极易发现MF细胞，病程持续进行，最终进入肿瘤期。

我们门诊的病人病程超过10年者约占41.17%，淋巴结受侵犯者占14.70%。

MF的红斑期与斑块期的区分，病程进入斑块期，愈后有了明显差异：（五）.从治疗角度分析由于MF的红斑期一般持续较长，降低了人们对它的恶性度的估价，因此有人不主张对红斑期的MF采取抗肿瘤的治疗，常采用对症治疗的姑息疗法。

但是MF即使在红斑期，它的变化并不仅限局于皮肤，它也不可能自愈，最终将进入其终点肿瘤期，因此我们建议，对MF 即使是红斑期，也要采取积极的治疗方针。

皮质激素虽然有效，但停药后常复发，不应作为首选药品。

维A酸制剂由于它能使恶变的细胞转化为正常细胞，对人体没有严重的毒性，可以试用，红斑期还可试用PUVA照射。

疾病进入斑块期，要进行正式的抗癌治疗，常用的有氮芥、环磷酰胺、甲氨喋啉等，放射线、中子治疗对早期皮损及肿瘤期的患者，特别是瘤体剧烈疼痛者有较好的效果。

【参考文献】[1]. Alibert JLM(1806).Description desmaladies de la peau:observées àl´hôpital Saint-Louis,et exposition des meilleures méthod es suivies pour leur traitement. Barrois L´Ainé﹠Fils:Paris.[2].Lorincz,A.L.(1996)Cutaneous T-cell lymphoma(mycosis fungoides).Lancet,347,871-876.[3].朱学骏，孙建方主译.皮肤病理学—与临床的联系﹝M﹞.3版.北京：北京大学医学出版社，2006：1360.[4].朱学骏，孙建方主译.皮肤病理学—与临床的联系﹝M﹞.3版.北京：北京大学医学出版社，2006：1366.[5].Smoller,B.R.,Bishop,K.,Glusac,E.et al(1995)Reassessment of histologic parameters in the diagnosis of mycosis fungoides.Am J Surg Pathol,19,1423-1430.备注：本论文曾发表于《中华实用医学研究》2010年7月第6卷07期。