心血管内科专科护理学常规

心力衰竭护理常规

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。

临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。

一、评估要点

（一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。

（二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。

（三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。

（四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。

（五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。

二、护理问题

1. 气体交换受损

2. 体液过多

3. 活动无耐力

4. 潜在并发症洋地黄中毒

三、护理措施

1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。

2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。

4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。

5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。

6. 准确记录出入量，定期测量体重。

7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。

8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。

四、健康教育

1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。

2. 饮食宜低盐、清淡、易消化，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘；指导病人劳逸结合，避免剧烈活动，戒烟、酒等。

3. 指导患者严格按医嘱服药，并观察药物疗效及副作用。教会患者服地高辛前自测脉搏，当脉搏低于60次/分钟时暂停服药，如头痛、恶心、出汗、视物模糊等及时复查。

心律失常护理常规

心律失常（cardiac dysrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。

临床表现为突发的规律或不规律的心悸、胸痛、心前区不适感、气急、呼吸短促、手足发凉、眩晕、黑曚、晕厥、抽搐、神志不清、甚至猝死等。

一、评估要点

（一）评估患者既往有无器质性心脏病，有无类似发作病史。

（二）评估患者血压、心率、心律、神志、心律失常发生的时间、频率和类型，了解抗心律失常药物的效果。

（三）评估心律失常发作时有无伴随症状，如脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黑曚、晕厥、气短、胸痛等。

（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

二、护理问题

1. 活动无耐力

2. 有受伤的危险

3. 潜在并发症猝死

三、护理措施

1. 根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动，当心律失常发作导致胸闷、心悸、头昏等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。严重心律失常者，应卧床休息。

2. 遵医嘱给予氧气吸入。

3. 心电监护，观察心律失常的时间、频率和类型。对于室颤等严重的心律失常，及时做好急救准备，立即给予电复律和心肺复苏，建立静脉通道，遵医嘱给予生命支持，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤仪等。

4. 遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静滴药物时尽量用输液泵调节滴速，观察药物的作用及副作用。

5. 饮食宜清淡，避免进食刺激性食物和饮用兴奋性饮料；戒烟、酒；若低钾时，给予含高钾食物，如橙子、香蕉等。

6. 稳定患者情绪，给予心理支持，缓解紧张和焦虑。

四、健康教育

1. 向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识；严格按医嘱服药，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物，定期复查。

2. 嘱病人保持心情舒畅，注意劳逸结合，建立健康的生活方式，避免感染，以防诱发心力衰竭。

3. 嘱患者多食纤维食物，保持大便通畅，心动过缓病人避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。

4. 教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。

风湿性心脏瓣膜病护理常规

风湿性心脏瓣膜病（rhematic valvular heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。主要累及40岁以下人群，女性多于男性。

临床表现呼吸困难、咯血、咳嗽、心悸、胸痛、出现声音沙哑和吞咽困难，重度二尖瓣狭窄者常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。一、评估要点

（一）评估体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察有无脑、肾、肺、脾栓塞等并发症。

（二）评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛。

（三）评估有无心力衰竭、心律失常的发生。

（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态。

二、护理问题

1. 体温过高

2. 有感染的危险

3. 潜在并发症心力衰竭、栓塞

三、护理措施

1. 根据患者心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷，有风湿活动时应卧床休息，发生心力衰竭时，应绝对卧床休息。

2. 严密观察病情变化，监测体温，注意热型，以协助诊断；观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。