儿童肺结核的临床诊断标准及治疗方案

儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（试行）宝宝妈
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中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会
上世纪80 年代中期,我国结核病疫情出现回升。

多家医院资料表明,目前儿童各型肺结核有增多趋势,而且病情也有加重趋势。

为减少儿童肺结核的误诊和误治,提高早期诊断率和治疗成功率,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案》（试行） ,供参考。

【临床诊断依据】
一、临床表现
1. 症状:轻者可无症状,往往因结核菌素试验阳性或经胸部X 线检查发现。

有症状者,主要表
现为发热、咳嗽和结核中毒症状。

其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。

支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道,出现喘息、呛咳、气促等症状。

2. 体格检查: 肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。

病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。

浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。

肝脾可轻度肿大。

此外,应注意有无高度过敏表现,
如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。

二、胸部影像学检查
X 线:肺内病灶因不同的肺结核类型（原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎）而异。

肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。

纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。

干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。

浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。

CT 检查:有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X 线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及
早期粟粒影。

三、结核病接触史
儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史有助
于诊断。

要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。

四、结核菌素试验
目前常规以5单位PPD （结核杆菌纯蛋白衍生物）作为临床试验。

结果判断：硬结平均直径5〜
9 mm为阳性反应（+ ） , 10〜19 mm为（+ + ） , > 20 mm为（+ + + ）、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属（ + + + + ）。

对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者,结核菌素试验（ + ） , 而其他一般人群,结核菌素试验（++ ）以上侗时能除外卡介苗（BCG）接种后的免疫反应，是临床诊断儿童肺
结核的重要依据。

但结核菌素试验阴性,不能除外结核病。

结核自然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区别见表1。

全血特异性IFN2 丫检测：与PPD试验有同样的诊断意义。

目前已有试剂盒(Quanti
FER0N2TB IFN2 丫kit)出售。

五、细菌学检查不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果。

虽然小儿肺结核相对排菌少,不易查到。

但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时,胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率较高。

由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准,对于疑难病例的诊断至关重要,并且能提供药敏结果,因此,强调常规进行细菌学检查。

方法：连续检查3次以上,取清晨空腹胃液或痰液。

2011-12-16 16：45 回复
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宝宝妈
2楼
六、支气管镜检查
观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时,对支气管结核的诊断有很
大帮助。

同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。

必要时钳取病变组织进行病理检查。

七、活体组织检查
对特殊或疑难病例,可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。

八、其他检测方法
包括分子生物学、免疫学和生化检测。

分子生物学检测包括： (1)聚合酶链反应( PCR) ：研究认为PCR 对排菌量少的病例具有早期诊断意义; (2)核酸杂交(NAA) 技术： 2000年FDA 推出两种NAA 系统,已投入市场。

免疫学检测分抗原和抗体检测,对儿童肺结核的诊断可能有一定
意义。

但这些检测方法目前仅限于儿童肺结核的研究阶段,应用于临床诊断,尚需要对方法进
行标准化以及大规模的临床验证。

【鉴别诊断】
应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。

鉴别诊断要点
1. 临床表现;
2. X 线特点;
3. 结核病感染依据:包括密切的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性;
4. 抗结核治疗反应。

【临床诊断标准】
1. 临床表现:发热、咳嗽持续2 周以上,或喘息等;
2. 胸部X 线检查:有各型肺结核的征象;
3. 活动性结核病接触史;
4. 结核菌素试验阳性;
5. 痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性;
6. 抗结核治疗有效;
7. 除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;
8. 肺组织病理检查符合肺结核特征。

具有第 1 和第 2 项,以及第3、4、6、7中的任何 2 项,属于临床诊断病例。

具有第1和第 2 项,以及第 5 或8 项者,属于确诊病例。

【治疗】
一、抗结核药物的作用特点
抗结核药物的抗菌作用取决于: (1)病变中结核菌的代谢状态。

结核菌在人体病变中以三种菌群存在: ①空洞壁内和细胞外大量生长繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌,称分裂活跃菌。

空洞内pH属中性，链霉素杀菌作用最强，其次是异烟肼及利福平。

②闭合干酪病灶内的细菌，数量很少,代谢缓慢、间断分裂繁殖。

利福平对这类结核菌群的疗效较好,异烟肼次之,其他抗结核药
物均难发挥作用。

③巨噬细胞内的结核菌，数量少，仅偶尔分裂繁殖，这种几乎处于不分裂状态的结核菌，称休眠菌。

因细胞内环境为酸性，吡嗪酰胺对这类结核菌群有特殊的灭菌作用。

利福平及异烟肼对细胞内菌亦有较强作用。

上述②③两类结核菌群称持存菌。

(2)药物浓度:一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度(M IC) 10 倍以上时,发挥杀
菌作用;如在10倍以下,则起抑菌作用。

异烟肼及利福平在细胞内、外浓度都可达到M IC 的10 倍以上,所以对细胞内外结核菌均可杀灭,称全杀菌药。

链霉素在细胞外浓度可达M IC 的10倍以上,可杀死细胞外病菌。

吡嗪酰胺在细胞内浓度可达M IC 的10倍以上,可杀死细胞内菌,二者称半杀菌药。

其他药如乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、氨硫脲等都是抑菌药。

二、治疗原则
1.早期治疗:早期病变中的细菌多,生长繁殖迅速,代谢活跃,药物最易发挥作用;
2.剂量适宜:既能发挥最大杀菌或抑菌作用,同时患儿也能耐受,毒性反应不大;
3. 联合用药:联合用药可针对不同代谢状态的细菌
,以达到强化疗效的目的,联合用药也可防止
耐药性产生;
4. 规律用药:用药不能随意间断;
5. 坚持全程:化疗要坚持全程,目的在于消灭持存菌,防止复发;
6. 分段治疗: (1)强化阶段:用强有力的药物联合治疗,目的在于迅速消灭生长分裂活跃的细菌。

一般为2〜3个月，是化疗的关键阶段。

强化阶段一般联合使用异烟肼、禾U福平、吡嗪酰胺或链霉素。

(2)巩固(继续)阶段：目的在于消灭持存菌，巩固治疗效果,防止复发。

一般为6〜9个月。

巩固阶段一般使用异烟肼、禾福平。

2011-12-16 17：04 回复
宝宝妈
3楼
三、主要抗结核药物
主要抗结核药物的剂量、用法和副作用见表2。

注意事项：
1•小儿联合使用异烟肼、利福平时,二者剂量最好各不超过10 mg/ ( kg • d),以免损害肝脏功能。

2.使用SM 时,需履行告知义务并进行听力监测,家族中有药物性耳聋的患儿应禁用。

剂量以不超过
20 mg/( kg • d)为宜,最大量为0.75 mg/d。

四、短程化疗方案和疗程短程化疗方案见表3。

注:阿拉伯数字指用药月数，H代表异烟肼,R代表利福平，Z代表吡嗪酰胺，S代表链霉素。

字母组合指各字母代表药物的联合。

3HRZ/3〜6HR指联合应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3个月，继用异烟肼、利福平3〜6个月。

其余组合类推。

*视病情和治疗情况决定是否继续使用3H
【附录】
几种常用的抗结核药物
1. 异烟肼( INH 或H) 。

其特点是: (1) 疗效高:口服后吸收迅速，能在几天内杀死病灶中结核
菌群的90%。

其杀菌作用不受环境酸碱度影响。

( 2)分子小，通透性强，可渗透到各种组织及体液中。

肺中浓度可与血浓度相似，又能渗透到干酪病灶中。

(3)属于全杀菌药。

INH 对细胞内、外结核菌均有杀灭作用，对干酪病灶内代谢缓慢的持存菌亦有一定作用，因此是全杀菌药。

目前是小儿化疗的首选药物，是短程化疗方案中自始至终全程应用的药物。

(4) 副作用少，安全性好。

INH所致肝损害在小儿明显低于成人，但在剂量＞ 10 mg/ (kg • d)时有所增加。

2. 利福平(RFP 或R) 。

其特点: ( 1) 杀菌作用发生最快。

从药物接触结核菌到发生杀菌效力
仅需 1 h。

RFP 属低浓度抑菌，高浓度杀菌药。

不但对细胞外菌且对细胞内休眠菌亦可杀灭，故也是全杀菌药。

(2) 口服后吸收分布良好。

饭后服用则血浓度低，应于早餐前 1 h 顿服。

其渗透入体腔量为血浓度的 1 /3。

( 3 ) RFP 与INH 及EB 有协同作用。

INH和RFP联用灭菌作用比任何其他联合用药均强，为短程化疗最佳联合。

(4) RFP主要副作用是肝损害，剂量大时毒副反应增多。

与INH 联合用药可增加肝毒作用，尤当二者剂量均大时。

故联用INH和RFP时，二者剂量最好各不超过10 mg/ ( kg -d)，RFP与PZA合用亦可增加肝损害机会。

(5)产生耐药变异菌株较SM 及INH 为少。

但不可单用RFP。

3•吡嗪酰胺(PZA或Z)。

其特点是：⑴PZA作用受环境酸碱度影响大，当pH510〜515时则对结核菌可发挥抑菌甚至杀菌作用。

(2) PZA 口服后吸收极好，在巨噬细胞内可抑制结核菌生长。

细胞内休眠菌的存在是结核复发的基础，故PZA 对预防结核复发有重要意义。

PZA 属
半杀菌药。

(3) PZA 能渗透到很多组织及体液包括脑脊液。

(4) PZA 毒副作用与剂量有关，近年来剂量降低到20〜30 mg/ ( kg • d)，疗程3个月，已证明有确切疗效且毒副作用大大减少。

可见高尿酸血症，但真正痛风少见。

(5)单一用药极易产生耐药， PZA 与INH 联用可增强杀菌作用，目前INH + RFP +PZA 为最强大灭菌组合。

4.链霉素(SM或S)。

其特点：⑴在细胞外，pH中性和偏碱性环境中发挥作用，对新鲜渗出性病灶和空洞中生长繁殖活跃的细胞外结核菌作用最强，治疗小儿急性血行播散结核最为适宜。

对巨噬细胞内休眠菌无作用，故称为半杀菌药。

(2)能渗入肺、肝、肾等脏器及浆膜腔。

⑶毒副作用主要是听力障碍和耳聋，目前采用20〜30 mg/ ( kg • d)，最大量为0175 g。

疗程2个月，副反应已较少发生。

但在应用时需进行听力监测，对家族中有药物性耳聋的患儿应禁用。

使用时需征得家长和患儿的知情同意。

(4)单用易产生耐药。

5. 乙胺丁醇(EB或B)。

其特点是：(1)为抑菌药。

(2)EB与INH、RFP等联合应用，可延缓二
者耐药性产生,但不够有力,故不是短程化疗之主要药物。

( 3) EB 副作用主要为球后视神经炎视力减退，中心盲点和绿视能力丧失。

副作用发生与剂量有关，当日剂量由25〜50 mg/kg减低到15〜25 mg/kg时副作用大大减少。