冠心病诊治新进展董建新_课件
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2020/12/31
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: • CD40配体 可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑
块破裂和后续的血栓形成，临床价值需 进一步商讨。
2020/12/31
肌钙蛋白在AMI患者中的应用
• 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 • 在3～6小时，敏感性50% • 在10～16小时，敏感性基本上为100% • 持续约7～10天 • 但要注意：
2020/12/31
UA/NSTEMI合并糖尿病
30日死亡率(%)
8%
7%
IIb/IIIa
6%
安慰剂
5%
4.0%
4% P=0.002
3%
2%
1.2%
1%
0%
PCI
6.7% P=0.1 5.5%
No-PCI
合20并20/1D2/M31 的UA/NSTEMI患者接受PCI更应使用GP IIb/IIIa抑制剂
抗凝治疗
感染 2%
消化系统 4%
其他 17% 心血管
疾病
36%
呼吸系统 15%
肿瘤 19%
2020/12/31
冠心病的流行程度和分布特征
（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10万
农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9 /10万
(农村)81.0 /10万 是45-49岁的9倍 而且男性均高于女性
eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban)
2020/12/31
二、抗血栓药物治疗
主要抗血栓药物
➢抗凝药物
－普通肝素 (UFH) －低分子量肝素 (LMWH)
磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih） －直接凝血酶抑制剂 (水蛭素, 重组水蛭素)
2020/12/31
MI
CABG 109
PCI 219
2020/12/31
药物组 风险比 P值 101 0.94 0.68 109 1.17 0.28
66
百度文库
1.28 0.12
106 1.03 0.82 243 1.23 0.34
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
• 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心 病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不 能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运 重建治疗方面提供任何益处。
2020/12/31
冠心病的检查方法
炎性标志物: 1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年
来广泛应用于心血管疾病，利于识别易 损性斑块，应用于冠心病的危险分层。
2020/12/31
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: 2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能
是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐 进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过 氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮 下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原 层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病 ，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分 层。
– 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q波心肌梗死，
– 治疗强调局部
• 今天
– 分型是以病理生理为基础 的，强调前瞻性，
– 治疗强调局部和全身结合
2020/12/31
冠心病的分型
• 传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、 缺血性心肌病、猝死
• 现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛 、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌 梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心 绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病 、X综合征）
）
• 11项临床随机试验，共计2950例（PCI 组1476例，保守治疗组1474例）
• 随访时间：1-7年 • 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心
肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI
2020/12/31
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
临床终点 PCI组 死亡 95 心源性死 126
亡或MI
非致死性 87
2020/12/31
冠心病的流行程度和分布特征
（二）冠心病的发病率： 35-74岁1984年男146/10万
女：62/10万 1997年男244/10万
女：112/10万 而且有逐年上升的趋势
2020/12/31
冠心病的危险因素调查
1、吸烟率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血压18.8%（1.6亿） 4、血脂异常18.6%（1.6亿） 5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公
冠心病诊治新进展
嘉应学院医学院附属医院内科 董建新
2020/12/31
2020/12/31
中国疾病死亡率统计资料
运用MONICA方法 1991-1995年在150万人群中的调研
男性
外伤/中 毒 9%
感染 3%
消化系统 5%
其他 12%
心血管 疾病 33%
呼吸系统 12%
肿瘤 26%
女性
外伤/中 毒 7%
2020/12/31
溶栓药物
• 瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重组单链 血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）
• 用法：150MU溶于5~10ml注射用水，静 脉推注＞2min
• 30min后重复上述剂量。
2020/12/31
溶栓药物
• 尿激酶 ： • 用法: （一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml
注射用水，30~60min （二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min
，100万U溶于100ml注射用水/30min。
2020/12/31
二、抗血栓药物治疗
主要抗血栓药物
➢抗血小板药物
－阿司匹林 (ASA) －ADP受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷) －GP IIb/IIIa 抑制剂 (阿昔单抗, tirofiban, lamifiban,
↑ 通透性 ↑ 粘附性 ↓ 血管舒张
内皮细胞 自由基
2020/12/31
粘附分子
巨噬细胞 平滑肌细胞
细胞因子
动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病
ST段抬高心肌梗塞、
2020/12/31
冠状动脉疾病的机制远未清楚
• 今天
– 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用
• 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 • 分子信使相互作用
• 到处都可能有不限制血流的粥样病 变
2020/12/31
发现易损斑块的意义
• 昨天
– 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病， 只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理
• 今天
– 病人常见到不止一个易损斑块 – 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂
斑块 – 血管重建不能解决所有问题
2020/12/31
➢加用阿司匹林后，每 治疗1000个病人则可 以挽救50个生命
2020/12/31
心电图与挽救生命数量
个/1000次溶栓
60
50 49
40
BBB: 束支阻滞 Ant-STE: 前壁 ST段抬高 Inf-STE: 下壁 ST段抬高
37 STDep: ST段压低
30
20
10
8
STDep
0
BBB Ant-STE Inf-STE
2020/12/31
动脉粥样硬化的进程
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的
LDL-C 泡沫细胞
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
2内020皮/1功2/3能1 受损
炎症
氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素
单核细胞
内皮细胞激活
– 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 ：
• 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）
– 动脉内皮接触各种各样的危险因素
• 脂质异常 • 参与高血压的种种促血管收缩物质 • 高血糖者的糖氧化产物 • 肥胖组织的促炎细胞因子
2020/12/31
• 过去
– 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄 的严重程度
2020/12/31
冠心病的预防
• 2、一级预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。
2020/12/31
冠心病的预防
• 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。
肌缺血 • 0.35%～1.13%发生颅内出血
2020/12/31
溶栓开始时间与挽救生命数量
个/1000次溶栓
40 35
35
30
25
20 15
10
5
0
0～ 1
25 19
2～ 3
4～ 6
溶栓开始 (h)
16 7～ 12
➢起病在12h以上的患 者，溶栓治疗的好处 未得到广泛证实
➢在所有AMI患者中， 每1000人接受溶栓可 以挽救18个生命
GP IIb/IIIa 抑制剂
临床试验汇总分析
使用GP 2020/12/31 IIb/IIIa抑制剂的能降低30日死亡与MI的风险
30日死亡率－汇总分析结果
7%
6%
6.2% P=0.007
5%
4.6%
4%
3%
2%
1%
0%
DM
IIb/IIIa 安慰剂
P=NS
3.0% 3.0%
Non-DM
合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制剂能降低30日死亡率
-10
-20
-14
2020/12/31
➢伴有ST段抬高的患 者接受溶栓后可以 使死亡率降低21％
➢伴有BBB和前壁导 联ST段抬高的患者 接受接受溶栓治疗 的得益最大
溶栓药物
• 阿替普酶（爱通立 ）：重组单链血纤维 蛋白溶酶原活化剂（tPA）
• 用法：90分钟加速给药： • 首先15mg/iV • 后5omgiVdrip/30min • 剩余35mgiVdrip/60min
布） 6、城市无体育锻炼的78.4%
2020/12/31
冠心病的预防
• 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。
– 肌钙蛋白不是完美的检查 – 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI
• 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 • 假阳性率为3-13%
2020/12/31
寻找更早、更特异的标记物
缺血修饰白蛋白
2020/12/31
稳定型冠心病治疗
• 药物治疗 一、预防心肌梗塞和死亡的药物 （1）抗血小板治疗（阿司匹林 二磷酸腺苷受体拮抗剂） （2）β-受体阻滞剂 （3）HMG-CoA还原酶抑制剂 （4）血管紧张素转化酶抑制剂
2020/12/31
稳定型冠心病治疗
• 药物治疗 二、抗心绞痛和抗缺血治疗 （1） β-受体阻滞剂 （2）硝酸酯类药物 （3）钙通道阻滞剂 （4）曲美他嗪
2020/12/31
稳定型冠心病 PCI治疗
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较 （荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912
2020/12/31
冠心病的检查方法
• 昨天
– 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、 冠脉造影
– 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 – 有创：冠脉造影
• 今天
– 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑 块MRI
– 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、 肌红蛋白、炎性标志物
– 无创：多层CT、MRI
易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础
2020/12/31
易损斑块的特点
管腔
纤维帽
纤维帽薄
脂
外膜 脂核大
核
大量的炎症细胞
不稳定病变
管腔
脂 核
管腔狭窄不严重
斑块呈隐藏状态“隐藏” ， 不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血
稳定病变
2020/12/31
冠心病的分型
• 昨天
– 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 – 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性
疾病
2020/12/31
动脉粥样硬化是弥漫性病变
• 今天
– 动脉粥样硬化的进展中，大部分病 变向外生长，而不是内向生长
• 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖
”
– 病变进展到造成狭窄之时，内膜的 粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布
•
循环（中文版）：2006
年2月第5卷第1期，P18，
•
闫明珠，孙艺红译，胡大一校
2020/12/31
急性冠脉综合症的治疗
2020/12/31
一、溶栓治疗
总体评价
• 简便易行，便于开展 • 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 • 最高的开通率也仅为70％～80% • 至多35％～55％达到TIMI-3级血流 • 成功溶栓后3～6个月有60％～70％保持通畅 • 残余狭窄较重，约15％～30％的患者有复发心
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: • CD40配体 可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑
块破裂和后续的血栓形成，临床价值需 进一步商讨。
2020/12/31
肌钙蛋白在AMI患者中的应用
• 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 • 在3～6小时，敏感性50% • 在10～16小时，敏感性基本上为100% • 持续约7～10天 • 但要注意：
2020/12/31
UA/NSTEMI合并糖尿病
30日死亡率(%)
8%
7%
IIb/IIIa
6%
安慰剂
5%
4.0%
4% P=0.002
3%
2%
1.2%
1%
0%
PCI
6.7% P=0.1 5.5%
No-PCI
合20并20/1D2/M31 的UA/NSTEMI患者接受PCI更应使用GP IIb/IIIa抑制剂
抗凝治疗
感染 2%
消化系统 4%
其他 17% 心血管
疾病
36%
呼吸系统 15%
肿瘤 19%
2020/12/31
冠心病的流行程度和分布特征
（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10万
农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9 /10万
(农村)81.0 /10万 是45-49岁的9倍 而且男性均高于女性
eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban)
2020/12/31
二、抗血栓药物治疗
主要抗血栓药物
➢抗凝药物
－普通肝素 (UFH) －低分子量肝素 (LMWH)
磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih） －直接凝血酶抑制剂 (水蛭素, 重组水蛭素)
2020/12/31
MI
CABG 109
PCI 219
2020/12/31
药物组 风险比 P值 101 0.94 0.68 109 1.17 0.28
66
百度文库
1.28 0.12
106 1.03 0.82 243 1.23 0.34
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
• 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心 病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不 能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运 重建治疗方面提供任何益处。
2020/12/31
冠心病的检查方法
炎性标志物: 1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年
来广泛应用于心血管疾病，利于识别易 损性斑块，应用于冠心病的危险分层。
2020/12/31
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: 2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能
是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐 进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过 氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮 下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原 层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病 ，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分 层。
– 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q波心肌梗死，
– 治疗强调局部
• 今天
– 分型是以病理生理为基础 的，强调前瞻性，
– 治疗强调局部和全身结合
2020/12/31
冠心病的分型
• 传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、 缺血性心肌病、猝死
• 现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛 、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌 梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心 绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病 、X综合征）
）
• 11项临床随机试验，共计2950例（PCI 组1476例，保守治疗组1474例）
• 随访时间：1-7年 • 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心
肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI
2020/12/31
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
临床终点 PCI组 死亡 95 心源性死 126
亡或MI
非致死性 87
2020/12/31
冠心病的流行程度和分布特征
（二）冠心病的发病率： 35-74岁1984年男146/10万
女：62/10万 1997年男244/10万
女：112/10万 而且有逐年上升的趋势
2020/12/31
冠心病的危险因素调查
1、吸烟率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血压18.8%（1.6亿） 4、血脂异常18.6%（1.6亿） 5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公
冠心病诊治新进展
嘉应学院医学院附属医院内科 董建新
2020/12/31
2020/12/31
中国疾病死亡率统计资料
运用MONICA方法 1991-1995年在150万人群中的调研
男性
外伤/中 毒 9%
感染 3%
消化系统 5%
其他 12%
心血管 疾病 33%
呼吸系统 12%
肿瘤 26%
女性
外伤/中 毒 7%
2020/12/31
溶栓药物
• 瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重组单链 血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）
• 用法：150MU溶于5~10ml注射用水，静 脉推注＞2min
• 30min后重复上述剂量。
2020/12/31
溶栓药物
• 尿激酶 ： • 用法: （一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml
注射用水，30~60min （二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min
，100万U溶于100ml注射用水/30min。
2020/12/31
二、抗血栓药物治疗
主要抗血栓药物
➢抗血小板药物
－阿司匹林 (ASA) －ADP受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷) －GP IIb/IIIa 抑制剂 (阿昔单抗, tirofiban, lamifiban,
↑ 通透性 ↑ 粘附性 ↓ 血管舒张
内皮细胞 自由基
2020/12/31
粘附分子
巨噬细胞 平滑肌细胞
细胞因子
动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病
ST段抬高心肌梗塞、
2020/12/31
冠状动脉疾病的机制远未清楚
• 今天
– 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用
• 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 • 分子信使相互作用
• 到处都可能有不限制血流的粥样病 变
2020/12/31
发现易损斑块的意义
• 昨天
– 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病， 只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理
• 今天
– 病人常见到不止一个易损斑块 – 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂
斑块 – 血管重建不能解决所有问题
2020/12/31
➢加用阿司匹林后，每 治疗1000个病人则可 以挽救50个生命
2020/12/31
心电图与挽救生命数量
个/1000次溶栓
60
50 49
40
BBB: 束支阻滞 Ant-STE: 前壁 ST段抬高 Inf-STE: 下壁 ST段抬高
37 STDep: ST段压低
30
20
10
8
STDep
0
BBB Ant-STE Inf-STE
2020/12/31
动脉粥样硬化的进程
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的
LDL-C 泡沫细胞
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
2内020皮/1功2/3能1 受损
炎症
氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素
单核细胞
内皮细胞激活
– 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 ：
• 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）
– 动脉内皮接触各种各样的危险因素
• 脂质异常 • 参与高血压的种种促血管收缩物质 • 高血糖者的糖氧化产物 • 肥胖组织的促炎细胞因子
2020/12/31
• 过去
– 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄 的严重程度
2020/12/31
冠心病的预防
• 2、一级预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。
2020/12/31
冠心病的预防
• 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。
肌缺血 • 0.35%～1.13%发生颅内出血
2020/12/31
溶栓开始时间与挽救生命数量
个/1000次溶栓
40 35
35
30
25
20 15
10
5
0
0～ 1
25 19
2～ 3
4～ 6
溶栓开始 (h)
16 7～ 12
➢起病在12h以上的患 者，溶栓治疗的好处 未得到广泛证实
➢在所有AMI患者中， 每1000人接受溶栓可 以挽救18个生命
GP IIb/IIIa 抑制剂
临床试验汇总分析
使用GP 2020/12/31 IIb/IIIa抑制剂的能降低30日死亡与MI的风险
30日死亡率－汇总分析结果
7%
6%
6.2% P=0.007
5%
4.6%
4%
3%
2%
1%
0%
DM
IIb/IIIa 安慰剂
P=NS
3.0% 3.0%
Non-DM
合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制剂能降低30日死亡率
-10
-20
-14
2020/12/31
➢伴有ST段抬高的患 者接受溶栓后可以 使死亡率降低21％
➢伴有BBB和前壁导 联ST段抬高的患者 接受接受溶栓治疗 的得益最大
溶栓药物
• 阿替普酶（爱通立 ）：重组单链血纤维 蛋白溶酶原活化剂（tPA）
• 用法：90分钟加速给药： • 首先15mg/iV • 后5omgiVdrip/30min • 剩余35mgiVdrip/60min
布） 6、城市无体育锻炼的78.4%
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冠心病的预防
• 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。
– 肌钙蛋白不是完美的检查 – 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI
• 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 • 假阳性率为3-13%
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寻找更早、更特异的标记物
缺血修饰白蛋白
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稳定型冠心病治疗
• 药物治疗 一、预防心肌梗塞和死亡的药物 （1）抗血小板治疗（阿司匹林 二磷酸腺苷受体拮抗剂） （2）β-受体阻滞剂 （3）HMG-CoA还原酶抑制剂 （4）血管紧张素转化酶抑制剂
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稳定型冠心病治疗
• 药物治疗 二、抗心绞痛和抗缺血治疗 （1） β-受体阻滞剂 （2）硝酸酯类药物 （3）钙通道阻滞剂 （4）曲美他嗪
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稳定型冠心病 PCI治疗
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较 （荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912
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冠心病的检查方法
• 昨天
– 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、 冠脉造影
– 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 – 有创：冠脉造影
• 今天
– 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑 块MRI
– 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、 肌红蛋白、炎性标志物
– 无创：多层CT、MRI
易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础
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易损斑块的特点
管腔
纤维帽
纤维帽薄
脂
外膜 脂核大
核
大量的炎症细胞
不稳定病变
管腔
脂 核
管腔狭窄不严重
斑块呈隐藏状态“隐藏” ， 不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血
稳定病变
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冠心病的分型
• 昨天
– 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 – 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性
疾病
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动脉粥样硬化是弥漫性病变
• 今天
– 动脉粥样硬化的进展中，大部分病 变向外生长，而不是内向生长
• 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖
”
– 病变进展到造成狭窄之时，内膜的 粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布
•
循环（中文版）：2006
年2月第5卷第1期，P18，
•
闫明珠，孙艺红译，胡大一校
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急性冠脉综合症的治疗
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一、溶栓治疗
总体评价
• 简便易行，便于开展 • 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 • 最高的开通率也仅为70％～80% • 至多35％～55％达到TIMI-3级血流 • 成功溶栓后3～6个月有60％～70％保持通畅 • 残余狭窄较重，约15％～30％的患者有复发心