医疗保险理赔申请书

诊治日期 费用类别
原因
就诊医院
收据金额 Biblioteka Baidu据数量
备 注：
合 计：
■其它告知事项：
被保险人是否已获得/正在申请/准备申请其他保险公司、社保、其他福利保障计划或第三者的给付或补偿：
Ｏ是 Ｏ否
■若为是，请详述其它公司或机构名称：
。
被保险人是否需要分割单：
Ｏ是 Ｏ否
■若为是，请提供医疗费用收据的复印件。
■声明与授权：（签名前请再次核对所填资料是否完整无误）
团体保险理赔申请书
■被保险人/出险人信息
投保单位 性
被保险人姓名 别
联系电话
年龄
职业及工作地点 证件号码 手机号码
■员工信息 (出险人如为员工本人，此栏可省略)
员工姓名
证件号码
与事故者关系
联系电话
■事故经过（意外事故填写） 事故经过描述：
■理赔事项及金额（费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-其他)
开户行城市：
帐号：
），若转帐成功即视为本人已领取相应款项。
4、本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。
投保单位盖章：
申请人签名：
日期：
1、本人声明所提交的全部证明文件资料（包括本申请书填写的内容）均属实，并作为保险事故的凭据； 2、本人授权中英人寿保险有限公司及代表向任何医院、医生、公安部门、保险公司或相关组织机构查询、复印或以其他
方式取得有关保险事故的相关材料；
3、本人授权中英人寿保险有限公司将理赔款项划帐至指定银行帐户，即本人工商银行的工资帐户：