以临床知识库为核心的医疗决策支持平台建设及其应用

• 临床路径电子化应用
• 临床知识库建设
全流程检验申请电子化
• 医生工作站申请单->护士打印条码（采血）->检验科进行检验，产
生报告->病人自助报告查询（住院医生站检验结果查询） • 临床与检验科室沟通平台（危急值提醒等）
门诊检验病人标本采集
检验科联机产生检验报告
检查申请单电子化与集约式预约
• 实现放射、超声、心电、核医学等申请单无纸化 • （门诊、住院）医生开申请单->预约中心安排预约->检查科室进行 检查，产生报告 • 解决病人检查接送安排流程，实现计算机管理 • 解决纸张申请流转中的漏费问题
状态转换型临床路径定制方法
市六医院计算机中心
临床过程处理单元的构成
市六医院计算机中心
临床过程分解为独立临床单元
市六医院计算机中心
状态转换型临床路径构成
市六医院计算机中心
知识型临床路径信息系统
市六医院计算机中心
知识型临床路径电子化方法论
• 10个步骤3个阶段
循证医学：（1-4）寻证、 （5-6）指证、（7-10）质证
医生提供医疗服务的过程就是提供临床知识服务的过程
我们对临床知识库应用的理解
• 知识库 如临床路径知识库，受控医学术语（CCMV），健 康管理知识库等。 • 高效的知识库管理 如临床路径编辑器、知识规则编辑器、知识库版本 管理 • 快捷便利的知识库发布和应用 如临床门户、WebService，嵌入式应用
临床知识库建设方向是基于本体的流程可重组临床路径知识库及相关任 务模板建设
看病流程与知识库
医学困境： 1）门诊看病误诊率 50%？ 统计表明：临床诊断 误诊率达27.8% 2）治疗不规范 3）医疗费用高涨 4）医疗差错频发 知识困境： 1）医学知识大爆炸， 半衰期仅为3-5年。 2）人脑记忆量有限 3）人的学习时间精力 有限 4）各科专家仅精通本 专科疾病
• Drug/dosing alerts（药品剂量警示）
• Alerts flagging look alike/sound-alike medications • Duplicate checking for laboratory tests（重复化验） • Duplicate checking for medication orders（重复检查） • Display of relevant laboratory results at the time of ordering interventions
医院信息化建设
• 1995年 收费与基本管理上线: 挂号、收费、药房；住院登记、病区医嘱、出院结 账、药品管理 • 1999年 基于Sybase数据库、小机环境的HIS全面上线，实现医保应用 • 2001年PACS、LIS开始上线 放射科PACS、检验科LIS系统 • 2003年门诊医生站等应用上线，医院HIS数据库切换为SQL Server • 2005年住院电子病历上线，病区病人医疗文档实现电子化 • 2007年全院PACS上线，实现了临床检查申请电子化及集中检查预约 • 2009年无线移动查房、临床路径以及CPOE上线 • 2010年门诊实现了预约挂号、病人自助服务等，临床知识库与决策支持 • 2011年住院实现护理临床路径、移动PDA、无线应用全覆盖
护士－>后勤 后勤－>检查科室 （每日下午派送）
每日下午派送
纸 质 医生－>护士 流程
检查完成－ > 临床科室看到影像/报告 报告完成
合计(小时)
CT
1
每日统一接收申请 单单
要等胶片生成后 才能书写
约3~4天
检查完成第二天下午送到病区
普放 1 MRI 1
电 子 医生－>护士 流程
每日统一接收申请 单单 每日统一接收申请 单单
临床知识库的三个关键特性：计算机可识别、全面可靠、及时
+
电子医嘱CPOE
电子病历EMR 电子临床路径
医疗路径版块
护理路径版块 病人告知版块
以临床知识库为核心的医疗决策信息化支持体系
临床信息化建设应用体系
• 全流程检验电子化
• 全院PACS影像信息系统 • 可重组模板电子病历 • 检查申请单电子化 • 集约式检查预约系统 • 输血申请电子化 • 检查病人接送预约排班 • 临床文档数据中心
覆盖病种62个； • 集约式检查申请预约模式在上海各大医院得到了普遍认
同，成为检查申请电子化的新方向；
• 形成了以知识库为核心的临床决策支持系统，对规范医
疗行为、保障医疗安全至关重要作用。
检查申请电子化提升了医院工作效率
无纸化流程大大加快病人就诊速度，减少住院天数。 减少有纸张时，病人检查，接送混乱。 加快病人取片时间。 纸质申请单流程与电子申请单流程比较（单位：小时）
+7000 +7125
+4591 +24148
股骨颈骨折
腰椎间盘突出症
10.34
9.5
11.72
13.5
-1.38
-4
39966
12563
3867815ຫໍສະໝຸດ 95+1288-2832
临床路径实施效果：心内科
2010年1-10月数据与2007年同期比较
病种
急性ST段抬高心肌 梗死介入治疗 病态窦房结综合征 2010年 2007年 平均住院天 平均住院天 数(天) 数(天) 9.51 12.3 7.2 13 / 9.64 14.8 13.8 / / 比较 天数 (天) -0.13 -2.5 -6.6 / / 2010年 2007年 平均住院费 平均住院费 用(元) 用(元) 43376 41408 43721 62252 / 44929 35400 58621 / / 比较 费用 (元) -1553 +6008 -14900 / /
全院PACS影像系统改进
• 对GE公司PACS改进，增加了电子胶片功能，满足影像质控要求；
• 按需打印，大大减少了申请、报告以及胶片分拣工作量
• 全流程申请条码控制，确保病人影像信息一致性
影像读片软件
三维影像重建软件
临床文档数据中心架构
• 与医院业务逻辑相分离的临床文档数据中心：PDF文档与 注册信息数据库
电子胶片：检查完成后 临床可 直接调阅
29.08 26.73 44.69
临床电子病历得到全面应用
保密
查阅病人医技报告内容，给医 生书写病历提供依据
病历文档质量得到提升
病历预览
临床路径电子化逐步深入
• 涉及科室（12个） ：骨科、心内科、呼吸内科、眼科、妇科、
产科、消化内科、肾脏内科、血液科、儿科、神经内科、神经 外科 • 涉及病种：62个； • 入径总数：5746例，入径率96.1%；
以临床知识库为核心的医疗决策 支持平台建设及其应用
内容大纲
• 总体介绍
• 应用建设成效 • 临床路径知识库建设 • 今后工作计划 • 总结与思考
1、总体应用情况
医院建于1904年 上海交通大学附属医院 三级甲等 综合性医院。2010年门急诊人次237万，住院6.6万，手 术5.98万人次。医院总收入19.98亿
• 医院病区无线网络实现了全覆盖；
• 医技检查申请与病种路径相绑定，提高了疾病医院鉴别诊断水 平
完善临床路径电子化体系
以临床知识库为核心，紧密结合CPOE，依托无线应用，实现病人床边 医疗。具有全流程(诊断、治疗）、全方位（诊疗、护理、健康教育等 ）、多模式、高集成（医嘱、申请、检查、手术等）等特点 CPOE
周期循环、不断改进过程
1确定病种； 2建立CPDT;
6医生护士培训
7运行结果分析;
8变异控制，改进路径 9评估，通报情况
3病种诊疗过程分析；
4文献证据评估 5确立目标开发软件
[ CPDT] Clinical Pathway Development Team: 临床路径开发实施团队
10修改路径，完善
我院临床信息化建设“3+3”工程
• 全面电子医嘱应用 • 全流程检查申请单 • 检查集中预约管理 • 全流程输血申请管 理 • 电子化手术申请安 排
临床知识库
• 诊断名称术语 • 临床路径案例库 • 医嘱条件及状态 • 临床医嘱执行规则 库
管理分析
• 建立了以临床路径 应用为核心的统计 分析体系
• 医疗经济指标、质 量指标以及临床执 行相关指标； • 图形化展现工具以 及自动产生病种分 析报表
对临床路径管理的理解
• 美国 80年代，新英格兰医学中心 关键路径法（critical paths) 案例管理计划法（Case Management Plans) • 启示： ▫ 医生的诊疗行为需要合理干预； ▫ 需要综合考虑医疗目标与医疗资源情况； ▫ 关键路径的准入条件； ▫ 决策权在医生，但需记录偏离的理由； ▫ 团队协同，特别是病人及家属的配合； ▫ 质量成本观
每日下午派送
每日下午派送
要等胶片生成后 才能书写 要等胶片生成后 才能书写
约3~4天
约3~4天
护士－>后勤
后勤－>检查科室
检查完成－ 临床科室看到影像 >报告完成
合计(小时)
CT 3.13 普放 3.13 MRI 3.13
2.18 2.18 22.7(需预约)
5.12 7.72 1.5
18.65 13.7 20.36
12.1 12.2 -0.1 42073 27020 +15053
颈椎病 踝关节骨折
重度膝关节炎 胫骨平台骨折
10.2 7.4
11.63 10.5
19.76 10.76
17.27 9.85
-9.56 -3.36
-5.64 +0.65
56082 30031
56715 44936
49082 22906
52123 20788
DICOM 临床医生 工作站
PACS系统
http
文档注册 数据库 HIS系统 临床文档应 用服务器
临床医生 工作站
SOAP
RIS系统 其他医院临 床信息系统 临床文档 数据中心 SOAP/HL7 远程医疗 等服务 医院对外电子 病历节点服务器
病人临床数据 采集服务器
其他临床 信息系统
临床文档调阅示例
临床路径电子化应用
• • • • 临床工作流医疗处置实时干预； “有线+无线”网络支撑，解决了病人床边的信息采集； 与CPOE、电子申请单紧密集成； 以临床知识库为核心
2、临床信息化建设成效
• “六院特色”的临床信息化建设模式；
• 临床电子病历在全院50个病区全面应用；
• 临床路径电子化应用在全院11个科室，38个病区展开，
临床路径定义及特点
• 定义：：由相关专业一组医疗专家（含护理、管理）基于循证医疗指 南依据特定目标以病人为中心制订的一系列诊疗计划任务，这些任务 具有特定的时间周期，它描述了特定病种的诊疗流程及标准化诊疗方 法，具有规范医疗行为，降低医疗成本，提升病人满意度的作用。 • 特点：
▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 协同医疗 强调目的： 针对流程，持续改进 与服务提供者实际紧密结合 时限性 聚焦于医疗质量提高 循证医学 动态调整，“活”路径而不是“死”路径 差异提醒； 以病人为中心，以人为本而非以病为本 强调沟通
03 临床路径相关指标
临床路径使用率，路径完 成率，差异率.
智能指标分析系统
智能指标分析系统
单病种临床差异率分析
智能指标分析系统
单病种临床指标详细报告
▫
临床路径实施效果：骨科
2010年1-10月数据与2007年同期比较
病种
股骨干骨折
2010年 2007年 2010年 2007年 比较天数 比较费用 平均住院天 平均住院 平均住院 平均住院 (天 ) (元 ) 数(天) 天数(天) 费用(元) 费用(元)
急性非ST段抬高 心肌梗死介入治疗 不稳定性心绞痛 介入治疗 慢性稳定性心绞痛 介入治疗 持续性室性心动过速
急性左心功能衰竭
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3、临床路径知识库建设
临床决策支持的重要部分是临床知识库的建设，目前我院临床路径主要是对病人诊疗 规范以及医疗安全的警示。
Study Hospital CDS Alerts Implemented • Drug-drug interactions（药-药配伍禁忌） • Drug-allergy interactions（药品报警）
• 临床术语代码库
临床路径软件演示
临床路径软件
1. 病人信息显示、路径引 入及评估 2. 临床路径执行（检查、 检验、医嘱等）
3. 临床路径管理设置
4.变异管理 5.相关统计分析
建立了临床路径分析指标体系
01 医院经济指标
均次费用、平均日均费用、 检占比、药占比等.
02 病种质量指标
死亡率、好转率、感染发生 率、三线药物使用率、抗菌 素使用率、手术部位感染率 、术前等待天数等