2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》

治疗篇
• 一般处理 • 呼吸循环支持治疗 • 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
治疗-一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
• 防止栓子再次脱落，绝对卧床（？），保持大 便通畅，避免用力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
治疗-呼吸循环支持治疗
呼吸支持
经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管 机械通气 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
治疗-呼吸循环支持治疗
循环支持
• 右心功能不全，心排血量降低
• 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；
• 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素 ；
• 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。
治疗-抗凝
初始抗凝治疗
急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发 栓塞事件。通常指前5-14天的抗凝治疗。
长期抗凝治疗
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。
4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检 查。
诊断策略-疑诊
诊断策略-确诊
1. 疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力 学障碍采取不同的诊断策略。
诊断策略-确诊
2. 血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：
如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排 除PTE。
如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声 心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发 现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病 可能性后，建议按照PTE进行治疗；建议行肢体 CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可 启动治疗。在临床情况稳定后行相关检查明确诊 断。
抗凝治疗-肝素+华法林
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班
阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。
2018版《肺血栓栓塞 症诊治与预防指南》
呼吸内科 俞博
概述篇
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为 其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、 脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉 系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。
诊断篇
急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、 求因、危险分层的策略。
临床表现
临床表现无特 异性。 在诊断过程中 要注意是否存 在DVT，特别是 下肢DVT。
辅助检查 -疑诊相关检查
1.D-二聚体
辅助检查-确诊相关检查
辅助检查-DVT相关影像学检查
辅助检查-求因相关检查
＜50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或 呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
获得性危险因素： 获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE
的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险 因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰 竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗 磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖 性疾病等）；
部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解， 血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发 展为慢性PTE；此外，DVT多次脱落反复栓塞肺 动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉 血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位 血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉 压力逐步升高，形成肺动脉高压，最终可引起右 心室肥厚和右心衰竭，称之为CTEPH。
如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右 心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓 形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为 VTE.
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺 组织出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。
肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血 液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之 间交通、肺泡氧弥散。
抗凝治疗-肝素+华法林
普通肝素应用指征
1. 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通 肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包 括这些高危患者）。
2. 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏 代谢）。
3. 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 4. 严重肥胖患者。
• 1. 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指 导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程 度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力 学稳定者定义为非高危。
• 2. 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存 在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分 为中危和低危 。
国际指南也有选择肺栓塞严重指数评分（PESI）评 估严重程度
抗凝治疗-肝素+华法林
肝素需与华法林（24小时内开始联合）重叠使 用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。
最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的 院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年 及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标 准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在 2.0～3.0之间。
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术） ✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
环境相关
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓 ✓
每项赋值1分，
年龄>80
1分
sPESI≥1分者30 d全
因死亡率明显升高。 肿瘤
1分
sPESI≥1分归为中危， sPESI=0分归为低危，
慢性心力衰竭/肺 部疾病
1分
若sPESI=0分但伴有 RVD和(或)心脏生物
学标志物升高，则 归为中危。
脉搏≥110次/分 1分
收缩压＜
1分
100mmHg
动脉血氧饱和度 1分 ＜90%
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如 肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非 外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤 维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管 腔内形成凝血块（血栓）。
诊断策略-确诊
3. 血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA 作为首选的确诊检查手段。如果存在CTPA检查 相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠 等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q 显像、MRPA。
诊断策略-确诊
诊断策略-求因
1. 急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素， 尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨 折、急性内科疾病等）。
对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。
磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监 测。
抗凝治疗-肝素+华法林
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷 量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之18U/（kg*h） 维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活 酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍 （通常是1.5倍～2.0倍）。
危险分层综合评估
诊断策略-疑诊
1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简 化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急 性PTE进行疑诊的临床评估。
2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急 性PTE。
3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴 性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性， 建议行确诊检查。
抗凝治疗-肝素+华法林
抗凝治疗-新型抗凝药物(DOACs)
抗凝治疗-新型抗凝药物(DOACs)
抗凝治疗-新型抗凝药物(DOACs)
抗凝治疗-新型抗凝药物(DOACs)
抗凝治疗时程
急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少 需要3个月。
如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性 血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
2. 不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾 病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾 病综合征等。
3. 年龄相对较轻（如年龄<50岁）且无可逆诱发因 素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。
4. 家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性 PTE患者，建议进行易栓症筛查。
诊断策略-危险分层
病理生理学
2. 呼吸功能不全：
PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍 的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度 下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少， 肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞 血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。
病理生理学
3.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：
肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一 般不引起肺梗死。
既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
流行病学
在全球范围内PTE和DVT均有很高的发 病率。我国近年来国内VTE的诊断例数迅 速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例 数较20年前有10～30倍的增长。来自国内 60家大型医院的统计资料显示，住院患者 中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008 年的1.45‰。
恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型 肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、 胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风 险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤

弱易患因素（OR＜2）
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE 的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内 皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三 要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性 和获得性2类。
遗传性危险因素：
由遗传变异引起，常以反复发生的动、静 脉血栓形成为主要临床表现。
栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度 （30%～50%）后，因机械阻塞作用，加之神经 体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）和低氧 所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应 性成比例下降。PVR的突然增加导致了右心室后 负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔 左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张 早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而 可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。
PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。 PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%，PTE的30d 全因病死率为4.9%～6.6%，VTE全因病死率高 峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下 降趋势，其中PTE患者病死率显著＞单纯DVT 的患者。
随着国内医师对PTE认识和诊治水平的 提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降， 由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%。
血栓形成倾向
✓
环境相关 ✓ ✓ ✓
✓
病理生理学
PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静 脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静 脉。
病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞 更为常见，影像学发现栓塞更易发生于右侧和下 肺叶。
PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成， 参与发病过程。
病理生理学
1.肺血管阻力（PVR） 增加和心功能不全：