高血压诊疗方案

优势病种——眩晕（原发性高血压）诊疗方案（2012）

一、疾病诊断

（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南-眩晕》（ZYYXH/T18-2008），第一诊断为眩晕（TCD编码：BNG070）。诊断要点：头晕目眩，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。

（二）西医诊断标准：参考中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南-高血压》（ZYYXH/T67-2008）。第一诊断为原发性高血压，诊断要点：以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得平均值作为依据。收缩压≥140mmHg或（和）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。

二、证候诊断

1、肝阳上亢证

主症：眩晕；头痛。

次证：五心烦热；失眠多梦；腰膝酸软；潮热盗汗；耳鸣健忘。

舌脉：舌红少苔；脉弦细数。

诊断：主症中1项+次症中2项，结合舌脉。

2、痰浊内蕴证

主症：眩晕；头痛。

次证：头重如裹；呕吐痰延；口淡粘腻；胸脘痞闷；肢体困重。

舌脉：苔白腻；脉弦滑。

诊断：主症中1项+次症中2项，结合舌脉。

3、瘀血阻络证

主症：眩晕日久；头痛明显。

次证：口唇紫暗；爪甲紫暗；舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗。

舌脉：舌苔薄，脉涩。

诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。

4、肾精不足证

主症：眩晕耳鸣；精神萎靡；腰膝酸软。

次证：心悸健忘；失眠梦遗；口干口渴。

舌脉：舌红，脉细数。

诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。

5、气血两虚证

主症：眩晕时作；短气乏力；面色少华或萎黄。

次证：神疲健忘；心悸失眠；腹胀便溏；舌质淡。

舌脉：苔薄白；脉细弱。

诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。

三、治疗方案

（一）分型论治

1、肝阳上亢证

治法：平肝潜阳。

方药：《杂病证治新义》天麻钩藤饮加减，基本方：天麻12g，钩藤后下12g，石决明先煎15g，栀子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g,茯苓9g。

加减：兼便秘者可加大黄后下6g,芒硝冲服6g，以通腑泄热；若阳亢化风者，宜加羚羊角粉冲服0.6g，牡砺先煎10g，代赭石15g以镇肝息风；若兼阴虚者，加龟甲先煎10g，鳖甲（先煎）10g，制何首乌10g，生地黄10g以滋阴潜阳。

2、痰湿壅盛证

治法：燥湿化痰，健脾和胃。

方药：《医学心悟》半夏白术天麻汤加减，基本方：半夏15g、白术15g、天麻15g、茯苓30g、蔓荆子30g、藿香15g、佩兰12g、木香6g、砂仁12g、石菖蒲15g。

加减：眩晕较甚，呕吐痰涎者，可加代赭石15 g，旋覆花10g，胆南星6g 以化痰降逆；属痰郁化火者，宜用温胆汤加黄连10g，黄芩10g以化痰清热。

3、瘀血阻络证

治法：活血通络。

方药：《医林改错》通窍活血汤加减，基本方：桃仁15g，红花10g，当归12g，生地黄12g，葱白10g，赤芍12g, 赤芍12g，甘草6g。

加减：兼身倦乏力，少气自汗者，加黄芪10g以补气行血；兼畏寒肢冷者，可加附子先煎6g，桂枝10g以温经通络。

4、肾精不足证

治法：滋养肝肾、益精填髓

方药：《景岳全书》左归丸加减，基本方：熟地24g，山药12g，枸杞子12g，山茱萸肉12g，川牛膝9g，菟丝子12g，鹿角胶12g，龟板胶12g。

加减：真阴不足，虚火上炎者，去枸杞子，鹿角胶，加女贞子10g，麦门冬12g以养阴清热；气虚者，加人参9g以补气。

5、气血两虚证

治法：补益气血、调养心脾

方药：：《济生方》归脾汤加减，基本方：党参6g，茯苓9g，白术9g，黄芪12g，龙眼肉12g，酸枣仁12g，远志6g，当归9g，炙甘草3g。

加减：神经衰弱，夜寐不安者加合欢皮6g，夜交藤6g以安眠。

（二）辨证论治创新点

在高血压眩晕的证素研究中，我们发现心虚证＞肝虚证、肾虚证，血瘀证＞气虚、阴虚、阳虚证。心主血脉异常为高血压病的病理病机之一，血瘀证普遍存在于高血压病患者中。从心论治活血化瘀治疗高血压，尤其从益气活血化瘀角度治疗高血压，创制了降压通脉方，提高了中医药治疗高血压的临床疗效。

气虚血瘀证

主症：眩晕；头痛。

次症：A、神疲乏力；气短懒言。

B、面色晦暗；唇甲紫暗；舌质紫暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗。

舌脉：舌苔薄；脉沉弱或涩。

临床诊断：主症中1项+次症A中1项+次症B中1项，结合舌脉

治法：益气活络活血通窍

方药：降压通脉方加减，基本方：黄芪30g、党参15g、桃仁15g、红花

12g、丹参15g、川芎12g、赤芍15g、三棱12g、莪术12g、鸡血藤30g、牛膝9g。

（三）降压药物使用

参考中国高血压防治指南修订委员会《中国高血压防治指南2010》（中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-615）。将降压药分为：

钙离子拮抗剂（CCB）：硝苯地平，氨氯地平，非洛地平等。

血管紧张素酶抑制剂（ACEI）：卡托普利，依那普利，贝那普利等。

血管紧张素受体抑制剂（ARB）：氯沙坦，缬沙坦，替米沙坦等。

β阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛等。

α阻滞剂：酚妥拉明，哌唑嗪等。

利尿剂：氢氯噻嗪，螺内酯等。

（四）中成药辨证选择

1、肝阳上亢证：天麻钩藤颗粒、杞菊地黄丸、清肝降压胶囊、脑立清、清脑降压片、脑立清、强力天麻杜仲胶囊等。

2、痰湿壅盛证：牛黄清心丸、安脑丸、牛黄降压丸、脑立清等。

3、瘀血阻络证：愈风宁心片等。

4、肾精不足证：健脑补肾丸等。

5、气血两虚证：归脾丸等。

（五）眩晕的中医药综合疗法

1、针灸疗法

（1）主穴:百会、风池、头侠、太阳、悬钟。

（2）辨证论治：肝阳上亢者，加太冲、行间；气血亏虚者，加气海、足三里；痰浊内蕴者，加内关、中脘、丰隆；瘀血阻络者，加血海、膈俞；肾精不足者，加肾俞、太溪。实证针用泻法，虚证针用补法。

（3）耳针：选穴：肾上腺、皮质下、降压沟、心、交感区及耳尖。每次选

4~5个穴，用5分毫针刺，每穴捻1分钟，留针30分钟，每日或隔日治疗1次。10次为1疗程。

（4）刺血疗法：选穴：大椎、百会、十二井穴。持三棱针，局部消毒后，点刺上述穴位出血，每穴出2~5滴血，每隔3~5天刺疗1次，5次为1疗程。