老年病例

二、老年病病历示例入院记录陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。

因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于1991年10月10日16:30经门诊入院。

本人叙述病史，当日记录。

自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。

1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。

近两年天暖时，也时有发作。

昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。

今下午体温又达38.6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。

近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。

去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，ST I.aVL,V4～6水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。

近2～3月偶有发作。

曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。

平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130 ～150/60～80mmHg)，否认高血压史。

目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。

1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。

仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。

平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948年曾患肺结核，已硬结；1954年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。

生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。

28岁结婚，妻健，生育三男二女。

吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。

偶尔少量黄酒。

父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。

否认家族中有遗传病史。

子女5人均健。

体格检查体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,体重70kg。

发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。

全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节，无肝掌。

未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。

唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。

颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。

呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2＞P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。

腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。

肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。

脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。

肛门无肛裂及外痔。

指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。

四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。

双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。

肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

检验及其他检查血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞计数11×109/L，中性82%，淋巴18%。

X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。

心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI。

aVL、V5、V6低平。

入院病历主诉慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。

现病史自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。

咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。

1979年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。

偶伴胸闷、气短，无足肿。

曾加服“氨茶碱”等药。

近2年天暖时也时有咳嗽。

昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。

今下午又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院门诊。

近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。

去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。

曾去某医院急诊，心电图示“频发房性早搏，ST I、aVL、V4～6水平下移0.1mV”。

经用“异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时，仍有胸闷发作，每周2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分钟可缓解。

近2～3月仅偶有发作，均在上2～3层楼时伴气短。

曾查血脂；胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg)，平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130～150/60～80mmHg)，否认高血压史，目前断续服用“复方丹参片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。

1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量试验“阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为“隐性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。

过去史平素体健。

幼年时曾患“麻诊”，“疟疾”；1948年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。

近10年未接受预防接种。

无特殊皮肤病史。

系统回顾五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。

近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。

听力稍差，无耳道流脓史。

呼吸系：见现病史及传染病史。

循环系：见现病史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

泌尿生殖系：1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。

”无少尿、血尿及尿痛史。

内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

神经系：1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

运动系：无关节肿痛、活动受限史。

外伤手术史：1954年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955年转业后定居上海。

无血吸虫疫水接触史。

28岁结婚，妻健，生育三男二女。

吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。

家族史父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。

否认家族中有遗传病史。

子女五人均健康。

体格检查一般状况体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位17.8/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm，体重70kg。

发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节，左小腿腓侧有疤痕2×3cm2，无红肿及压痛。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。

眼球无突出，运动自如。

结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。

双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。

鼻窦无压痛。

口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。

全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔薄白，伸舌居中。

口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。

悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中。

甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。

胸部胸廓前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。

肺脏视诊呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。

听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。

叩诊心脏浊音界如右图。

锁骨中线距前正中线9cm。

听诊心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2＞P2,A2亢进呈金属调。

心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。

腹部视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。

触诊腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。

肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。

脾、胆囊未触及。

肝颈静脉回流征阴性。

叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

听诊肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。