老年医学病例分析题

住院医师规范化培训老年医学模拟诊疗题病例1
病情简介：患者：姓名：田×，性別: 女，年齡: 86岁，职业：离休干部，婚姻：丧偶。

主诉：进行性加重的记忆力减退伴反应迟钝5年，寡言少语1月。

现病史：患者5年前开始出现记忆力减退，初为近事遗忘，进行性加重，并伴有反应迟钝，近1月出现寡语少言，不愿活动，但无肢体活动障碍，行走时步态缓慢，偶有胡言乱语，生活不能自理，不肯吃饭，进食量明显减少，进食时有呛咳，体重在最近3月内减轻3千克，睡眠有昼夜颠倒。

目前口服阿司匹林、氨氯地平、多奈哌齐、茴拉西坦、辅酶Q10、金水宝、银杏叶片等药物。

既往史：有高血压病史，最高180/100mmHg；4年前发现左上肺癌，手术切除左上肺；否认有肝炎、肺结核等传染病史；否认冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等全身慢性疾病史。

个人史、家族史：父亲有高血压史，子女身体健康。

体格检查：T36.8℃、P72次/分、R16次/分、BP120/70mmHg
体重47千克，神志清楚，能简短应答，回答多不切题，消瘦体型，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧病理征阴性，步态缓慢。

实验室及器械检查：1. 血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB105g/L、PLT274*109/L，2. 生化：白蛋白28g/L、前白蛋白0.07g/L、肌酐128umol/L、总胆固醇3.6 mmol/L、低密度胆固醇1.8mmol/L、甘油三酯1.1mmol/L、血糖：5.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.0%，3. 肿瘤指标：CEA64ng/mL；4. 甲状腺功能、叶酸、维生素B12水平正常；5. CT：头颅：脑萎缩；胸部：左上肺切除术后改变，多发纵隔淋巴结肿大。

问题：
1.老年综合评估适合于哪些患者？该患者应做哪些方面的评估？
2.该患者可能存在的老年综合征？
3.简述老年期痴呆的治疗目标。

参考答案：
1.老年综合评估的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老
年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做。

按照现代医学模式：从生理（生物）方面（包括躯体、老年问题、用药）和心理（包括认知功能、心理状态）和社会（包括居住环境、患者经济条件、社会家庭支持情况、照料者的负担）等多层面对老年患者进行评估。

2.存在的老年综合征：老年认知障碍、老年性抑郁、营养障碍、失
能、多重用药、跌倒高风险等。

3.治疗目标：（早期）改善认知功能，抑制和逆转痴呆；（中期）延
缓或阻止痴呆的进展，提高患者的日常生活能力和改善生活质量；
（晚期）减少并发症,延长生存期，并减少看护者的照料负担。

病例2
病情简介：患者林**，男，72岁。

因诊断为“冠心病”入院。

患者10年前诊断为冠心病，平时口服药物治疗，无明显心绞痛发作，6min 可步行450米，跑步30米则感胸闷、气急。

近期患者胃纳可，无体重减轻。

患者有高血压，目前口服降压药物，血压平稳；有房颤，服用华法林治疗。

否认糖尿病、脑卒中、COPD病史，否认消化性溃疡
病史，无手术外伤史。

查体：T 36.4℃、P 75次/分、R 16次/分、Bp125/70mmHg，神志清楚，听诊双肺呼吸音清，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

入院后查血常规：白细胞5*109/L、N0.66、HB125g/L、PLT234*109/L，大便隐血试验阴性，肝肾功能、血糖、血脂、电解质正常，肿瘤指标正常，INR2.4，心电图：窦性心律、T波改变，腹部CT未见异常，心超：心脏各心腔在正常范围，EF53%。

问题：
1患者担心肠癌，是否需要结肠镜检查？
2患者肠镜检查发现升结肠肿物，病理报告提示腺癌，普外科会诊建议手术，患者担心手术风险，应当如何评估？
3围手术期的抗凝是否需要调整？
参考答案：
1应该做。

因为对于结肠直肠癌(CRC)筛查：结肠镜或每年免疫组化大便潜血试验(FOB)检查是结肠直肠癌的优先筛选方法。

肠镜检查正常者没必要再进行FOB检查,除非患者有症状。

对于50-75岁成人应常规筛查；76-85岁根据个体情况决定；86岁以上则不推荐。

2评估：
2.1首先判断患者冠心病目前尚属稳定，无需优先处理心脏问题；
2.2而后，患者进行的是腹腔手术，属于中等风险手术，需要看
活动耐量，患者短距离跑步有症状，活动耐量受限（<4梅脱）；
2.3因此，需要进一步评估5条临床风险因素：曾有或目前有代
偿性心力衰竭、有缺血性心脏病病史、有脑血管病病史、有
糖尿病、有肾功能不全，该患者有1~2个风险因素，可以手
术。

（并建议在围手术期使用β受体阻滞剂）
3调整抗凝治疗：
3.1术前：至少在手术前5天停用华法林；在停用华法林2天后，
即第3天使用低分子肝素；最后1针低分子肝素在术前12小
时前使用；保证手术当天的INR<1.5；
3.2术后：术后12小时以后再开始使用低分子肝素；使用低分子
肝素的同时使用华法林，INR达到治疗范围后停用低分子肝
素。

病例3
病情简介：患者朱**，女，82岁。

因“1月内反复跌倒3次”入院。

患者平时独居，生活自理；有高血压、糖尿病病史，平时服用阿司匹林肠溶片0.1 qd、硝苯地平控释片30mg qd、格列喹酮片60mg qd、普伐他汀片20mg qn、艾司唑仑片2mg qn。

查体：T 36.4℃、P 70次/分、R 15次/分、Bp110/60mmHg，神志清楚，对答切题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

四肢肌力5级，肌张力正常，两侧巴彬斯基征阴性。

入院后查血常规：白细胞8.2*109/L、N0.66、HB115g/L、PLT234*109/L；肝肾功能、电解质、血脂正常；空腹血糖：5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.2%。

问题：
1作为老年综合评估常规的药物筛查，应当建议患者停用哪些药物？
2作为常规躯体评估的一部分，测得患者小腿围：25cm，优势手握力：13kg，6米步行试验：0.75m/s，且患者基本不外出活动。

应当考虑患者存在何种老年问题，以及目前推荐的干预意见？
3需要告诉老年人一旦发生跌倒，当如何起身？
参考答案：
1患者诊断“老年跌倒”入院，可能引起跌倒的药物包括：精神类药物: 抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定；心血管药物：抗高血压药、利尿剂、血管扩张药；其他：降糖药、NSAIDs、多巴胺类药物、抗帕金森病药等。

因此该患者应该停用艾司唑仑片；可以暂停硝苯地平控释片，监测血压，如果血压维持在140/90mmhg以下，可以停用降压药物；格列喹酮片可以减量以减少低血糖风险。

2患者存在肌肉减少症和衰弱症。

干预推荐意见：运动（抗阻运动及有氧运动均可）结合足量的蛋白质、能量摄入是防治肌肉减少症的关键措施，25－羟维生素Ｄ水平下降时需补充维生素Ｄ。

3一旦跌倒：
3.1如果背部先着地,应弯曲双腿,挪动臀部到放有毯子或垫子的
椅子或床铺旁,然后使自己较舒适地平躺,盖好毯子,保持体
温,如可能要向他人寻求帮助。

3.2休息片刻,等体力准备充分后,尽力使自己向椅子的方向翻转
身体,使自己变成俯卧位。

3.3双手支撑地面,抬起臀部,弯曲膝关节,然后尽力使自己面向
椅子跪立,双手扶住椅面。

3.4以椅子为支撑,尽力站起来。

3.5休息片刻,部分恢复体力后,打电话寻求帮助——最重要的就
是报告自己跌倒了。

病例4
病情简介：患者张**，男，82岁。

因“咳嗽、咳痰3天，发热1天”入院。

患者3天前进食呛咳后出现咳嗽、咳痰，昨日出现畏寒、寒战，痰量增多，痰色转黄，无力咳出。

患者6年前发生脑梗塞，导致失语、生活不能自理，长期卧床，近年来逐渐呈现木僵状态，进食有呛咳。

既往有高血压，目前不服药，血压平稳。

否认糖尿病病史，否认消化性溃疡病史，近年来无手术外伤史。

入院时查体：T 38.8℃、P 105次/分、R 26次/分、Bp120/70mmHg，神志清楚，急病面容，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可以闻及湿罗音，心率105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

四肢肌力检查不能合作，肌张力增高，左侧巴彬斯基征阳性。

入院后查血常规：白细胞15*109/L、N0.86、HB105g/L、PLT334*109/L，肝、肾功能正常，血浆白蛋白：24g/L、前白蛋白0.5 g/L，凝血功能：INR1.15、D2聚体1.58mg/L，CT：右侧额颞叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肺气肿、右下肺炎。

问题：
1本患者肺炎经验性治疗需要覆盖那种病原体，依据是什么？
2该患者如果入住老年科，是否考虑进行静脉血栓栓塞症的预防，依据是什么？
3患者如何进行营养支持治疗？
参考答案：
1本患者肺炎经验性治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌，因为该患者神经系统损害后存在吞咽困难，有明显误吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考虑金黄色葡萄球菌。

2该患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者，应该立即进行预防性治疗，因为依据Padua评分系统该患者至少存在：活动量减少（3分）、≥70岁（1分）、缺血性卒中（1分），合计5分，而≥4为高危，应接受预防性抗血栓治疗。

3该患者存在明显的营养不良，理应进行营养支持治疗。

营养支持首选口服营养补充（ONS），该患者脑梗塞后出现球麻痹，不适合，可以予管饲，短期（1月以内）可以通过鼻胃管进行，长期管饲有条件的话可以经皮胃造瘘（PEG）或经皮小肠造瘘（PEJ）。

此外患者在急性应激状态下可以短期予以肠外营养，但要及时转入肠内营养。

病例5
病情简介：患者王**，男，96岁，因“无尿2天”入院。

患者系退休工人，丧偶，有1子，其全家居留加拿大，有1女在本市，现年72岁，体弱多病。

患者长期入住护理院，患有高血压、糖尿病、帕金森病、前列腺增生症；14年前发现结肠癌，予手术切除肿瘤，未作化疗；11年前发生脑梗塞，导致卧床不起，并渐呈木僵状态，予胃管鼻饲。

目前使用的药物：阿司匹林、阿托伐他汀、尼莫地平、金水宝、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。

查体：T 37℃、P 85次/分、R 20次/分、Bp120/60mmHg，体重46千克，消瘦体型，贫血貌，呆滞，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右肺底可以闻及少许湿罗音，心率96次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。

舟状腹，肝脾肋下未扪及，下腹部膨隆，叩诊呈浊音，肠鸣音减弱。

双下肢轻度水肿。

骶尾部见Ⅱ期压疮。

四肢屈曲畸形，关节变形，肱二头
肌、肱三头肌、股四头肌、腓肠肌明显萎缩，肌张力增高，两侧巴彬斯基征阳性。

入院后查血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB85g/L、PLT274*109/L，生化：白蛋白24g/L、前白蛋白0.04g/L、肌酐228u mol/L、总胆固醇2.6 mmol/L、低密度胆固醇1.3mmol/L、甘油三酯0.5 mmol/L、血糖：5.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，肿瘤指标：PSA26ng/mL、CEA20ng/mL，进一步CT检查：右侧额颞顶叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔梗、脑萎缩、两侧硬膜下积液、脑积水，右下肺占位、两侧胸腔积液，尿潴留、前列腺肥大、周围带见结节病灶，肠腔内见大量粪便。

问题：
1本患者目前有哪些可能存在的老年综合征，当下需要采取的应对措施有哪些？
2该患者应采取的诊疗原则及依据？
3该患者应选择哪些药物治疗措施，并阐明其依据？
参考答案：
1老年综合征：认知障碍、失能、尿潴留、便秘、肌肉减少症、衰弱、营养不良、多重用药、忽视
目前应予保留导尿解除尿潴留，予通便药物改善便秘（如考虑粪嵌塞应予灌肠），并评估患者胃肠功能后选择适当的营养支持措施。

2该患者应以“缓和医疗”（或称为缓和医疗、舒缓医疗）原则进行诊疗。

依据在于老年综合评估（（1）躯体方面：超高龄（长寿）患者：95岁男性预期剩余寿命3年左右；罹患多种老年综合征：严重营养不良、日常生活活动能力完全丧失。

（2）认知心理方面：
重度老年性痴呆、自主心理活动丧失。

（3）社会支持系统的评估：患者完全丧失社会功能；经济条件一般；缺乏家庭成员的支持。

）3鉴于患者处于疾病终末期，生存期有限，应停用一切效果不确定的药物。

身体虚弱或预期寿命不到5年的老年患者糖化血红蛋白可以控制在8-8.5%，故可以停用降糖药物；衰弱老年人以<150/90mmHg作为血压控制目标值且≥90岁老年人的理想血压及降压效果尚待研究，故可以停用降压药物；抗血小板药物、他汀类药物对于心脑血管病来自于远期获益，无需使用；保留导尿后可以停用抗前列腺增生药物。

因此该患者可以停用所有药物。