医疗保险全部 第5章 中国的医疗保险制度
医疗保险管理办法
医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。
第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。
第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。
第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。
第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。
第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。
第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。
第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。
第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。
第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。
第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。
第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。
第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。
第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。
第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
社会保障学第五章医疗保险
社会保障学第五章医疗保险医疗保险三方主体、两个市场第一节医疗保险的理论与实践一、医疗保险的概念医疗保险：是指国家、用人单位对劳动者由于疾病、非因公负伤引起的医疗费用给予保障的制度。
(一)社会医疗保险的特点社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种社会医疗保险费用必须专款专用社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制社会医疗保险的实施涉及三方当事人怎样才能成为定点医院、定点零售药店？(二)社会医疗保险的复合性功能促进经济增长缓解贫困，促进社会得病有人管，看病更方便，公平促进社会进步和国家治病不差钱，无病金不换。
整体发展(三)多层次的医疗保障体系医疗保障制度医疗保险制度医疗救助商业健康大额医疗费用互助保险补充医疗保险城乡职工基本医疗保险公务员医疗补助农村合作医疗特殊人群医疗保障计划(四)医疗保险承保的人群范围法定医疗保险、全民医疗服务中国：城镇各类企业的各类职工。
乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。
考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大，这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。
广大农村地区目前尚不在社会医疗保险覆盖范围之内。
二、社会医疗保险的制度模式(一)国家型医疗保险(全民健康服务制模式) 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。
英国的全民健康服务制模式的特点：(1)经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。
(2)覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则(3)医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。
(二)投保资助型社会医疗保险代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
基本医疗保险管理规章制度
基本医疗保险管理规章制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全运行，维护广大参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本地区基本医疗保险的参保、基金筹集、支付、管理和监督等活动。
第三条基本医疗保险坚持“社会保险、互助共济、风险共担、统筹兼顾”的原则，实行社会统筹与个人账户相结合的制度。
第四条本地区基本医疗保险工作由市、县（市、区）人力资源和社会保障部门负责组织实施，财政、审计、卫生、税务等相关部门按照职责分工，共同做好基本医疗保险管理工作。
第二章参保范围和程序第五条本地区所有用人单位和职工，以及具有本地区户籍的城乡居民，均应参加基本医疗保险。
第六条用人单位应当在成立之日起30日内，向所在地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记，并提供以下材料：（一）营业执照副本或者登记证书复印件；（二）组织机构代码证复印件；（三）单位银行账户信息；（四）参保人员名册。
第七条社会保险经办机构应当在收到用人单位提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理登记手续。
用人单位应当在登记后15日内，为职工办理参保手续。
第八条城乡居民参加基本医疗保险，应当向所在地乡镇人民政府或者社区办事处提出申请，并提供以下材料：（一）居民身份证或者户口簿复印件；（二）家庭收入证明；（三）近期免冠彩色照片。
第九条社会保险经办机构应当在收到城乡居民提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理参保手续。
第三章基金筹集第十条基本医疗保险基金由以下部分组成：（一）用人单位缴纳的医疗保险费；（二）职工个人缴纳的医疗保险费；（三）政府补助；（四）其他资金。
第十一条用人单位应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的6%缴纳；（二）单位应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。
第十二条职工个人应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的2%缴纳；（二）职工个人应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。
医疗行业医疗保险手册
医疗行业医疗保险手册第一章：医疗保险概述 (2)1.1 医疗保险的定义 (2)1.2 医疗保险的分类 (2)第二章：医疗保险政策法规 (3)2.1 国家医疗保险政策 (3)2.2 地方医疗保险政策 (4)2.3 医疗保险法律法规 (4)第三章：医疗保险参保程序 (4)3.1 参保条件 (4)3.2 参保流程 (5)3.3 参保注意事项 (5)第四章：医疗保险待遇 (5)4.1 医疗保险待遇范围 (6)4.2 医疗保险报销比例 (6)4.3 医疗保险报销流程 (6)第五章：医疗保险基金管理 (7)5.1 医疗保险基金来源 (7)5.2 医疗保险基金使用 (7)5.3 医疗保险基金监管 (8)第六章：医疗保险定点医疗机构 (8)6.1 定点医疗机构的选定 (8)6.1.1 选定原则 (8)6.1.2 选定流程 (8)6.2 定点医疗机构的管理 (9)6.2.1 管理制度 (9)6.2.2 监督检查 (9)6.3 定点医疗机构的评估 (9)6.3.1 评估指标 (9)6.3.2 评估方法 (10)第七章：医疗保险药品目录 (10)7.1 药品目录的分类 (10)7.2 药品目录的制定 (10)7.3 药品目录的更新 (11)第八章：医疗保险结算管理 (11)8.1 结算方式 (11)8.2 结算流程 (12)8.3 结算监督 (12)第九章：医疗保险违规处理 (12)9.1 违规行为的界定 (13)9.2 违规行为的处理 (13)9.3 违规行为的预防 (13)第十章：医疗保险纠纷处理 (14)10.1 纠纷处理程序 (14)10.2 纠纷调解方法 (14)10.3 纠纷处理结果 (14)第十一章：医疗保险信息化建设 (15)11.1 信息化建设目标 (15)11.2 信息化建设内容 (15)11.3 信息化建设管理 (16)第十二章：医疗保险未来发展趋势 (16)12.1 医疗保险政策调整 (16)12.2 医疗保险市场发展 (16)12.3 医疗保险行业创新 (17)第一章：医疗保险概述1.1 医疗保险的定义医疗保险，作为一种社会保障制度，主要承担个人因疾病或意外伤害所需支付的全部或部分医疗费用。
医疗保障与医疗保障制度
国内外医药费用控制的对比
国内
药品价格形式主义严重 自付比例偏高 医保基金收支不平衡
国外
建立综合医疗保险制度 采用统一药品价格和组合支付 制度 加强医疗服务管理
经验借鉴
建立综合医疗保险制度 采用统一药品价格和组合支付 制度 加强医疗服务管理
● 05
第5章 社会医疗保险制度
社会医疗保险制度的定 义
医保改革的方向
建立更加公平、 合理、可持续 的医保制度
完善医保政策， 保障医保基金 的安全和可持
续性
提高医保的保 障水平和效率
医保制度的适应性和可持续性问题
人口老龄化与 医保需求的增
加
医保支付方式 的改革和创新
医保基金的缺 口和财务风险
医保制度发展的趋势
倡导健康生活 方式、预防疾 病和控制疾病
02 城乡差异明显
城市医疗资源相对充足，而农村地区医疗资源短缺。
03 医疗质量参差不齐
一些医院医疗技术设备落后，医疗质量参差不齐。
医药费用上涨压力增大
费用上涨原因
医疗技术日新月异，医疗器械 和药品价格不断上涨。 医院用药存在利益链条，医患 信任度不高。 医保支付方式存在缺陷，导致 医药费用上涨。
解决办法
社会医疗保险是指由国家、地方政府或者企业单位等组织实 施，以保障其参保人员在医疗保健方面的基本权益，提供经 济保障和医疗服务的社会保险制度。社会医疗保险制度的意 义在于让全民享有公平合理的医疗保障，降低家庭医疗负担， 促进社会和谐稳定。
社会医疗保险制度的目 标
社会医疗保险制度的主要目标是保障参保人员在医疗保健方 面的基本权益，提供经济保障和医疗服务。具体而言，社会 医疗保险制度的目标包括：扩大医疗保障覆盖面，提高医疗 保障质量，降低医药费用压力，保障参保人员在医疗保健方 面的基本权益。
医疗保险经办制度
大病保险
为了保障患大病的 人们，国家实行了
大病保险制度
医保定点医院
医保定点医院是医 保体系中重要的组
成部分
补充医疗保险
包括商业补充医疗 保险、公务员补充
医疗保险等
医疗保险经办制度的基本运作流程
患者
向医疗机构就诊 收集医疗费用发票 将发票交给所在社保机构
医疗机构
收集患者所有的医疗收费票据 向社保机构报销患者医疗费用
医疗保险经办制度限制了患者自主选择医院和就医 时间
02 影响
医疗保险经办制度也会影响医疗机构的经营和医疗 服务质量
03
● 02
第2章 医疗保险经办制度的 类型
社会医疗保险经办制 度
社会医疗保险经办制度的定义和运 01 作流程
社会医疗保险的覆盖范围和报销标准
02 社会医疗保险机构的类型和职能
人社局、社保局等机关的职责和作用
拓展医保覆盖面
不断扩大医保目录的范围 增加医保基金的投入，提高医 保待遇 提高贫困地区和困难人群的医 保覆盖率
推行按结果付费
探索实施按诊疗结果付费的医 保支付方式 推动医疗服务由治疗为主向预 防为主转变 提高医疗服务质量，提升医疗 水平
医疗保险经办制 度的发展历程
医疗保险经办制度是一项 涉及国民健康、医疗服务、 社会保障等多个领域的重 要制度。在我国的发展过 程中，医疗保险经办制度 也在不断完善和发展，从 最初的城镇职工基本医疗 保险，到逐渐扩大到城乡 居民医保、大病保险、医 疗救助等多个领域。未来， 医疗保险经办制度将面临 着更多的挑战和机遇，需 要我们共同努力，不断完 善和发展。
医疗保险经办制度的改进方向
加强医保基金 的管理和监管
建立完善监管机制， 加强医保基金的管
基本医疗保险管理制度
基本医疗保险管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了保障企业员工的基本医疗保障权益，提高员工的医疗保险福利水平，规范医疗保险管理流程，订立本制度。
2.本制度依据《中华人民共和国劳动法》《社会保险法》等相关法律法规。
第二条适用范围1.本制度适用于公司全体在职员工，包含全职员工、兼职员工等。
第三条基本医疗保险的定义1.基本医疗保险是指企业为员工购买的医疗保险，员工在发生医疗费用时可以享受保险公司予以的肯定的费用报销。
第二章保险责任第四条保险责任范围1.基本医疗保险的保险责任范围包含但不限于以下内容：–住院医疗费用–门诊医疗费用–急诊医疗费用–体检费用–特定病种费用等第五条保险责任的限制1.基本医疗保险的保险责任存在以下限制：–自付比例：依据不同医疗项目的报销比例不同，员工需要承当肯定的自付比例。
–报销上限：不同医疗项目的报销金额有上限，超出上限部分由员工自行承当。
–部分项目的报销要求：某些特定病种的治疗需满足肯定条件才略享受保险报销。
第三章保险费用第六条保险费用支出方式1.企业将依照保险公司规定的费率和基数，按月为员工缴纳基本医疗保险费用。
2.员工每月工资中的肯定比例将用于缴纳基本医疗保险费用。
第七条保险费用的调整1.企业可依据保险市场的情况和员工的实际需求，适时调整保险费率和基数。
2.调整后的保险费率和基数须提前告知员工，并报有关部门备案。
第八条保险费用的退费1.若员工离职或停止劳动合同，企业将停止为其支出基本医疗保险费用。
2.员工离职后，可依据保险公司规定的相关规定申请基本医疗保险费用的退费。
第四章报销流程第九条报销料子的准备1.员工就诊后，应及时准备以下报销料子：–医疗费用发票–门诊病历–住院病历–社保卡等第十条报销申请的方式1.员工可通过以下方式提交报销申请：–纸质申请：将报销料子提交至人力资源部。
–电子申请：在企业内部系统中提交电子报销申请。
第十一条报销审核和审批1.人力资源部将对员工的报销申请进行审核，并核对报销料子的真实性和完整性。
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
第五章医疗保险待遇
:第五章医疗保险待遇第四十五条参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。
参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。
为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。
本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。
第四十六条基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。
第四十七条基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。
基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。
享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。
享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。
我国现行的医疗保险制度
我国现行的医疗保险制度我国现行的医疗保险制度一、概述本章节主要介绍我国医疗保险制度的背景和概况，包括医疗保险的定义、目标与原则，以及与其他相关保险制度的区别。
二、参保范围本章节详细介绍我国医疗保险制度的参保范围，包括城乡居民医保、职工基本医保、大病保险等各类医疗保险的参保对象、参保方式和条件。
三、保险待遇本章节详细介绍我国医疗保险制度的保险待遇内容和标准，包括基本医疗费用的报销范围、比例和限额等，并结合具体实例进行说明。
四、费用支付本章节详细介绍我国医疗保险制度的费用支付方式和标准，包括个人缴费、单位缴费和财政补贴等不同支付渠道的具体操作和政策规定。
五、社会基金管理本章节介绍我国医疗保险制度的社会基金管理机制，包括基金来源、基金管理机构、基金使用规定等，以确保社会保障基金的合理使用与运营。
六、监督与评估本章节介绍我国医疗保险制度的监督与评估机制，包括医疗保险基金的审计、社会监督、评估等多方面措施，以确保医疗保险制度的有效运行。
七、改革与发展本章节介绍我国医疗保险制度的改革与发展方向，包括政策调整、制度创新、保障水平提升等方面内容，以应对医疗保险制度面临的问题和挑战。
附件：本文档涉及附件，具体包括但不限于相关法律文件、政策解读、统计数据等，以提供进一步的参考和深入了解。
法律名词及注释：1.医疗保险：指国家及各级为了保障人民群众基本医疗需求而设立的社会保障制度。
2.参保范围：指医疗保险制度所覆盖的人群范围，分为城乡居民医保、职工基本医保等不同的参保范围。
3.保险待遇：指医疗保险制度提供的各类医疗费用的报销范围和标准。
4.费用支付：指医疗保险参保人和保险机构之间的费用支付方式和标准。
5.社会基金管理：指医疗保险基金的管理机构和管理方式，以确保基金的正常运作和使用。
医疗保险条例全文？
医疗保险条例全⽂？《中华⼈民共和国城镇职⼯基本医疗保险条例》第⼀条规定，为保障城镇从业⼈员的基本医疗，合理利⽤医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
⼀、医疗保险条例全⽂《中华⼈民共和国城镇职⼯基本医疗保险条例》第⼀章 总则第⼀条 为保障城镇从业⼈员的基本医疗，合理利⽤医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第⼆条 本省城镇下列单位及其从业⼈员必须按照本条例参加基本医疗保险：(⼀)企业及其从业⼈员;(⼆)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办⾮企业单位及其从业⼈员;(三)部队所属⽤⼈单位及其⽆军籍的从业⼈员。
上述单位的⼈员适⽤本条例。
第三条 建⽴城镇从业⼈员基本医疗保险基⾦，实⾏个⼈医疗帐户(以下简称个⼈帐户)与基本医疗统筹基⾦(以下简称统筹基⾦)⽀付相结合的制度。
个⼈帐户的所有权属于个⼈。
统筹基⾦的所有权属于参加基本医疗保险的全体⼈员。
第四条 基本医疗保险费由⽤⼈单位和从业⼈员双⽅共同负担。
第五条 基本医疗保险原则上以市、县、⾃治县为统筹单位，实⾏属地化管理。
第六条 基本医疗保险费由本省地⽅税务机关(以下简称征收机关)征缴。
第⼆章 基本医疗保险费征缴第七条 基本医疗保险费由⽤⼈单位和从业⼈员共同缴纳。
其中⽤⼈单位按本单位从业⼈员⽉总额的5%—7%缴纳，从业⼈员缴纳基本医疗保险费费率不低于本⼈⽉⼯资总额的2%。
第⼋条 从业⼈员的⽉缴费⼯资额按本⼈实际⼯资总额确定，但不得低于所在市、县、⾃治县上年度从业⼈员⽉平均⼯资的60%，低于部分应当由本⼈缴纳的医疗保险费改由⽤⼈单位缴纳。
第九条 从业⼈员本⼈⽉⼯资总额超过所在市、县、⾃治县从业⼈员上年度社会⽉平均⼯资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个⼈帐户定额的基数。
第⼗条 ⽤⼈单位在取得或者获准成⽴后30⽇内，必须到经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发⽣变更或者依法终⽌缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者。
医疗保险条例(2023年)
医疗保险条例(2023年)
第一章 - 总则
本条例旨在规范和保障医疗保险的实施和管理，提高全民医疗保障的水平。
第二章 - 医疗保险参保和缴费
第一节 - 参保范围
根据国家规定，凡具备参保条件的居民必须参加医疗保险，享受相应的医疗保障服务。
第二节 - 缴费方式
医疗保险的缴费方式分为个人缴费和单位缴费，具体按照国家相关规定执行。
第三章 - 医疗保险待遇
第一节 - 基本医疗保险待遇
基本医疗保险待遇包括但不限于住院医疗、门诊医疗、药品、检查和治疗等服务。
第二节 - 大额医疗费用报销
对于居民因大病或其他特殊情况导致的医疗费用，可向医疗保险机构申请报销。
第四章 - 医疗保险管理和监督
第一节 - 医疗保险机构
设立专门机构负责医疗保险的管理和运营，确保医疗保险制度的顺利实施。
第二节 - 监督和检查
相关部门对医疗保险的实施和管理进行定期监督和检查，发现问题及时纠正。
第五章 - 法律责任
对于违反医疗保险条例的行为，将依法追究相关责任，并承担相应的法律责任。
第六章 - 附则
本条例自颁布之日起施行，同时废止相关的旧条例或规定。
第五章医疗保险
合作医疗保险。
5.7 城镇职工基本医疗保险
• 现行的城镇职工医疗保险制度的法律基础是《中华人民共和国社会保险 法》第三章和 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 【1998】44号），医疗保险制度的内容主要包括以下几个方面。
• 总的来说，公费医疗改革主要经历了两个阶段。第一阶段是1985年以前，主要 针对医疗服务需方实行费用分担措施，自付比例一般在10%-20%左右；第二阶 段1985-1994年，主要针对医疗服务供方进行改革，加强约束，采用多级管理， 实行权责结合等费用控制机制。目前我国公费医疗的覆盖范围越来越小，主要 是具有编制的国家公务人员和事业单位具有事业编制的从业人员。高等院校在 校学生逐渐从公费医疗转向城镇居民医疗保险。
5.8 机关事业单位的公费医疗
• 我国现行的公费医疗制度是在1952年政务院颁布的《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》基础上 建立起来的，并在1984年卫生部和财政部联合下发《关于进一步加强公费医疗 管理的通知》（卫计字【1984】第85号）。
• 1989年卫生部和财政部联合下发了《关于改进公费医疗管理问题的通知》，对 公费医疗的13种自费项目进行了详细的规定。之后随着医疗保险制度的改革和 试点，公费医疗制度不断完善。
5.9 城镇居民基本医疗保险
• 2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】 20号，以下简称《指导意见》），决定开展城镇居民基本医疗保险试点工作。《指导意见》 提出，2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点 城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。该《指导意见》 主要包括以下内容：
第5章 医疗保险 (《社会保障学》PPT课件)
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
医疗保险条例(2023年)
医疗保险条例(2023年)第一章总则第一条为了保障人民群众的健康权益，加强医疗保险制度建设，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康法》，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内从事保险活动的保险机构、被保险人以及享受医疗保险待遇的人员。
第二章医保权利和义务第三条保险机构应当依法设立并合理收取保费，确保医疗保险基金的可持续发展。
第四条被保险人应当按时足额缴纳医疗保险费，并享受相应的医疗保险待遇。
第五条享受医疗保险待遇的人员应当按规定的内容、方式和程序使用医疗服务，并尊重医疗机构的管理和规定。
第三章医疗保险待遇第六条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。
第七条基本医疗保险待遇应当覆盖基本医疗服务项目、基本药物、特殊疾病救治以及其他必需费用。
第八条补充医疗保险待遇可以由个人自愿参加，并覆盖基本医疗保险未包含的项目。
第四章医疗保险管理第九条医疗保险基金应当由保险机构按照法律法规和监管要求合规经营，确保基金的安全、合理和可持续。
第十条保险机构应当建立医疗保险业务管理制度，规范医疗保险业务的开展和管理。
第十一条医疗保险待遇的支付应当及时、准确，保障被保险人的合法权益。
第五章法律责任第十二条对于不履行医疗保险义务、违法违规从事医疗保险活动的单位和个人，依法给予行政处罚或者追究法律责任。
第十三条被保险人故意骗取医疗保险待遇的，应当按照法律规定追究其责任，追缴医疗保险金，并可能面临其他法律责任。
第六章附则第十四条本条例自公布之日起施行。
第十五条原有相关规定与本条例不一致的，以本条例为准。
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基本医疗保险管理制度范文(4篇)
基本医疗保险管理制度范文第一章总则第一条为了健全基本医疗保险管理制度，建立健全基本医疗保险基金运营机制，规范基本医疗保险管理行为，提高基本医疗保险的管理水平和服务质量，保障基本医疗保险资金的安全有效使用，制定本管理制度。
第二条基本医疗保险是国家提供给全体参保人员以充分保障基本医疗费用的社会保险制度，实行统一、收支平衡、风险共担、共同参与管理的原则。
第三条基本医疗保险基金由参保单位和参保人员按规定缴纳，国家提供相应的补助和财政资金支持。
基本医疗保险基金用于支付参保人员的基本医疗费用和基金相关费用。
第四条基本医疗保险的管理机构由国家有关部门负责指导、监督和管理，各级人民政府应当将基本医疗保险纳入本级社会保险制度管理范围。
第五条基本医疗保险的具体实施办法由国家有关部门和各地方人民政府规定，制定的办法应当与本管理制度相适应。
第二章参保和缴费第六条参保单位应当按时足额缴纳基本医疗保险费。
参保人员应当履行参保义务，按时足额缴纳个人医疗保险费。
第七条参保单位和参保人员应当按照国家有关规定的缴费标准缴纳基本医疗保险费。
缴费比例根据社会经济发展水平和参保人员的医疗需求确定。
第八条参保单位应当按月向基本医疗保险基金缴纳基本医疗保险费，并按时报送参保人员的缴费情况和其他相关信息。
第九条参保人员应当按月向基本医疗保险基金缴纳个人医疗保险费，并按时报送个人信息和医疗需求信息。
第十条参保单位和参保人员应当及时办理参保手续、缴费、报销和其他相关手续。
参保人员在单位和个人更改参保缴费情况时，应当向参保单位和基本医疗保险基金报告变更情况。
第三章医保基金的使用和管理第十一条基本医疗保险基金应当按照国家有关规定的政策和程序使用。
基本医疗保险基金用于支付参保人员的基本医疗费用和基金相关费用。
第十二条基本医疗保险基金的使用应当遵循公平、公正、公开的原则。
基本医疗保险基金的使用应当符合参保人员的医疗需求和基金的可持续发展要求。
第十三条基本医疗保险基金的使用应当合理、经济、有效。
第五章医疗保险1
• 什么是职工基本医疗保险 • 《成都市城镇职工基本医疗保险办法》 • 支付比例：扣除个人首先自付的费用后，三级医院85％，二级医 院90％，一级医院92％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务 协议的社区卫生服务中心95％。 • 在此基础上，年满50周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年 满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满90周岁的增加10 ％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100％。 • 年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗 保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。 • 床位费：住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院 和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。
第一节 医疗保险概述
• 一、医疗保险 • 由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动 者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的 一种社会化保险机制。 • 它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必 须参加。 • 基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是 社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事 业 • 作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保 障。
• 什么是城镇居民基本医疗保险 • 基本原则：低水平起步，逐步提高保障水平；坚持自愿原则；明确中 央和地方责任。 • 参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段 的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业 城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。全日制高校（含民办 学校）、科研院所本专科生、研究生按照属地原则参加学校所在地城 镇居民基本医疗保险。 • 筹资水平：大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%。 • 政府补贴：从2007年每年40元提高到120元，其中中央财政补贴60 元。地方财政有困难的，可分两年到位。（广州市规定老年人参保的 每人每年政府补贴500元。）对享受最低生活保障，或者重度残疾的 未成年人的个人缴费，或者低收入家庭60岁以上的老年人，政府每年 再行补贴。
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1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
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1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
保
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主 体
托
底
城乡社会医疗救助
保
障
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1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
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1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 ✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费 用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可 享受劳保医疗补助待遇 ✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团 体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政
统筹基金使用示意图
最高自付限额 年工资6倍左右
起付线 年工资10%左右
补充保险解决
主要由统筹基金支付， 个人负担一定比例
个人帐户支付或个人自负
统筹基金的具体起付标准、地区根 据以收定支、收支平衡的原则确定
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1.2.4 个人账户使用和管理
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
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1.2.4 医保基金管理 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个 人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤 占 个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使 用和继承 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用
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1.2.4 社会统筹基金的使用
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1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的 资金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
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1.2.4城镇职工医保资金现状
《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示， 从2006年起到2009年城镇 职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关， 城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持
劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端： ✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济 不符合
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1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的
医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
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1.2 我国医疗保险制度概况 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
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“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健 医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
充 保 障
第三章 中国的医疗保险制度
本章内容：
一、城镇职工基本医疗保险 二、城镇居民医疗保险 三、新型农村合作医疗
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一 城镇职工基本医疗保险
本节内容：
1.医疗保险基本理论和制度概况 2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容 3.补充医疗保险
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1.1医疗保险基本理论
几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ...户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
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1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
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1.2.4资金筹集办法 以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工 工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员 不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个 人账户