眼外伤与青光眼

眼外伤与青光眼

一、眼外伤：是视力损害的主要原因之一，尤其是单眼失明的首要原因。由于眼的位置暴露，眼外伤很常见。眼的结构精细特殊，即使“轻微”的外伤，也可引起严重后果。

分类：机械性——钝挫伤、穿通伤、异物伤等

非机械性——热烧伤、辐射伤、毒气伤等

二、青光眼的定义：病理性眼压导致视神经损害，以及视野缺损者应称为青光眼，目前大多数学者认为青

光眼系具有病理性高眼压或正常眼压合并视乳头、视神经纤维损害及青光眼视野改变的一种可以致盲的眼病。

三、国正常人眼压为10—21mmHg，24小时眼压差值不超过8 mmHg，眼压超过21 mmHg或两眼眼压差值

大于5 mmHg时，应视为眼压升高，须进一步作排除青光眼的各项检查（眼压、房角、视野、视盘）。

四、.眼压与青光眼：

房水生成是形成眼压的主要因素。眼压由两部分压力构成。其一为来自动脉血压和睫状体组织压的流体静力部分；其二是睫状上皮主动分泌钠和其他离子所产生的渗透压。正常眼房水的生成率和排出率是相一致的。若出现房水生成正常而排除受阻，主要是发生在前房角的小梁网处使排出阻力增加，眼压便会升高。

房水的生成与流出：（1）小梁网进入Schlemm管再通过巩膜内

集合管至巩膜表层睫壮前静脉

房水（自睫状突生成）——由后房——前房——

（经瞳孔）

（2）葡萄膜巩膜通道：由前房角睫状体带进入睫状

肌间隙然后进入睫状体和脉络膜上腔最后进入

巩膜胶原间隙和神经管间隙出眼

正常人大约20%的房水经由葡萄膜巩膜通道外流，缩瞳剂如毛果芸香碱可增加小梁网通道房水外流，睫壮肌麻痹剂和肾上腺素可增加葡萄膜巩膜通道外流。

眼压高低主要取决于房水循环中的3个因素：

（1）睫壮突生成房水的速率；

（2）房水通过小梁网流出的阻力；

（3）上巩膜静脉压

如果房水生成量不变，则房水循环中任一环节发生阻碍，房水不能顺利流通，眼压即可升高。大多数青光眼眼压升高的原因为房水外流的阻力增高或因房水引流系统异常（开角型青光眼），或是周边虹膜阻塞了房水外流系统（闭角型青光眼）。

青光眼的治疗也着眼于采用各种方法，或增加房水排出，或减少房水生成，以达到降低眼压、保存是功能的目的。

.五、外伤所致的青光眼可分为（就目前我所管过病人）

1.原发性闭角型青光眼急性发作：

病例：王淑琴，女，62岁，以“车祸致胸部及骨盆肿痛、活动受限一天”之主诉入院，入院诊断：骨盆骨折，腹膜后血肿，闭合性胸部损伤，青光眼。入院后第三天因头疼，头晕，双眼视物不清，请会诊，检查：因无法坐起，无法查视力，角膜水肿，有虹视（由于水肿的角膜上皮及其上皮细胞间

出现大量的小水泡，这些小水泡由于重力作用呈水滴状，类似棱镜片，使通过的光线产生折射现象，从而出现虹视）前房中央轴深浅，瞳孔散大、固定，D=6-7mm，对光放射无。遂转入我科.

临床表现：患眼处于危重阶段；患者自觉剧烈眼痛及同侧头痛，视力急剧下降，眼压急剧升高，可达60 mmHg左右，角膜雾状水肿、瞳孔散大、固定，对光反射消失，虹膜节段萎缩，房角闭塞，晶状体前囊下可有半透明瓷白色或乳白色混浊斑点——青光眼斑形成。

诊断依据：既往有青光眼病史两年，外伤刺激后急性大发作，双眼压均在40 mmHg以上，瞳孔散大固定，D=6mm，对光反射消失，角膜雾状水肿，伴有头痛、眼痛、虹视、视力急剧下降。

治疗原则：

1）.毛果芸香碱眼液（直接兴奋瞳孔括约肌缩小瞳孔和增加虹膜张力，解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放），点双眼，1次/15分钟，缩小瞳孔，解除房角阻滞，促进房水排除，一个小时后，未见缩小（原因：高眼压时间过长，引起瞳孔括约肌缺血，神经麻痹）；

2）.20%甘露醇250ml（高渗），静点，降低眼内压；

3）.马来酸赛马洛尔（抑制房水生成降低眼压），点双眼，2次/天；布林佐胺眼液，点双眼，2—3次/天；曲伏前列素眼液（增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出，但不减少房水生成），点双眼，1次/天；

4）.醋甲唑胺50mg（减少房水生成），3次/天，小苏打25mg，3次/天，

眼压有所降低，但仍局高不下。根据眼压情况下午可临时给予20%甘露醇400ml（高渗），静点，降低眼内压；

两周以后，患者能坐起及全身情况许可的情况下，给予术前1小时，20%甘露醇250ml（高渗），静点，及玻璃体腔穿刺抽液0.4ml，降低眼内压；行左眼小梁切开术联合小梁切除术，前房穿刺术。

2、眼球挫伤继发青光眼

多合并前房积血，外伤性扩瞳症，

继发青光眼机理：眼顿挫伤后短期内发生急性眼压升高，常和大量前房积血或小梁网直接损伤有关，这是由于红细胞堆积在小梁组织上，或同时伴有血凝块阻滞瞳孔，以及小梁网直接损伤后炎性水肿，使房水排出受阻所致眼内压升高。

前房积血：微量出血，仅见房水中出现红细胞；出血较多时，血液积于前房呈一水平面，记录血平面的实际高度（mm数）。严重时前房完全充满血液，可呈黑色。前房积血多能自行吸收，但当积血量大或在吸收中再次出血（16~20%发生率，多在伤后2~3天发生），可引起继发青光眼。角膜内皮损害、高眼压和出血多会引起角膜血染，角膜基质呈褐黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，往往在1年内才慢慢消退。

诊断：有外伤史，前房仅见房水中出现红细胞；出血较多时，血液积于前房呈一水平面或血凝块，眼压高于21mmHg，即可诊断。

治疗：（1）.包扎双眼，半卧位休息，减少活动，防止再出血；

（2）.一般情况下，外伤性扩瞳症，瞳孔不予处理；

（3）.20%甘露醇注射液250ml+地塞米松5—10mg，静点，减轻小梁组织水肿，促进积血吸收，降低眼内压；

（4）.妥布霉素地塞米松眼液，双氯芬酸钠眼液，点眼，6次/天，减轻小梁组织水肿及炎症反应，经过上述治疗，患者视力一般在24-48小时恢复正常。眼压1-2周正常，

（5）.如前房有血凝块，阻塞房角（8度左右），眼压高于40mmHg，给予20%甘露醇250ml（高渗），静点，降低眼内压，晚上7点左右可静点20%甘露醇250ml降低眼内压，醋甲唑胺50mg（减少