多层螺旋CT诊断外伤性肝动脉-门静脉瘘1例

良好 ， 上肢静 脉通 畅， 愈 出院。随 访 ６个 月 ， 不 适 主 右 痊 无 诉， 已恢复正 常生 活。
讨 论
胸腹部钢筋贯通 伤往 往是 严重 多发 伤 ， 及多 器 官 、 伤 多
脏器 ， 强调多科协作非 常重要 ， 必须在 最短 的时间 内， 组织 多 科专 家包括麻 醉科 在 内的会诊 ， 制定 出切实 可 行 的手术 方 案 。我 们的经验是迅速通报院医务科组 织协调 ， 各相关 科室 密切配合 ， 开通医 院绿色通道 ， 争分夺秒 ， 据患者 当时的具 根
参考文献 ：
［ ］Ｓ ｉｄ ， ｏｄ Ｋ ｔ ｅ ａ． ｅｏｅｙｏ ａｄｏ ｅａ ｆｒ １ ｈｎ ｏＳ Ｈ ｎ ａＹ， ａｓ Ｍ，ｔ １ Ｒ ｃｖｒ ｆｃｒｉｍ ｇｌ ａｔ ｕ ｙ ｅ ｔ ａｍ ｎ ｆｔ ｕ ａｉ ｐｐｉ ａ ａｔ ｏｅｏｓｆ ｔｌ Ｊ ． ｉ ， ｒ ｔｅ ｔｏ ｒ ｍ ｔ ｏｌｅｌ ｒ ｒ ｖｎｕ ｉｕａ［ ］ Ｃｒ Ｊ ｅ ａ ｃ ｔ ｅ ｉ ｓ ｃ
［ ４］Ｃ ｈｎＪ Ｒ ｊ Ｇ， ｏ ｏｉ Ｍ，ｔａ． ｒｅｔｅｄｖｓｕａ ｔｎ ｒｆ ｏ ｅ Ｅ， ａ Ｇ ｍ ｒＪ ｅ １Ｕｇｎ ｎ ｏａｃｌｒｓ ｔ ａ ｚ ｅ ｇ ｔ
ｐ ｃｍ ｎ ｆ ａｍ ｔ ｅ ｅ ａｎ ｂ ｌ ｉ ｔ ｊ ｅ ［ ］ ｌ ｅ ｅｔ ｒｒ ａｃｐｎｔ ｔ ｇ ｕ ｃ ｖ ｎａ ｅ ｉ ｕ ｓ Ｊ ．Ｊ ａ ｔｕ ｉ ｏ ｒｉ ｓ ａ ａ ｒ ｒ ｎ ｒ ｙ ｉ
间要密切配合 ， 一指挥 。始终记 住病 人是 一个整 体 ， 统 始终 记 住先救命后看 病 ， 先保命 后保 肢体 。如病例 １胸 外科 、 普
外科 医师同时上 台， 行胸腹 联合 切 口， 充分暴露 ， 术在直视 手
下进行 ， 安全 可靠 。病 例 ２以胸 外科 为统筹 ， 中见 锁 骨下 术
游 离损伤下腔静脉主干两端及左右 肾静脉后 ， 分别 予 以细 的 尿管阻断 ， 缓慢 向下拔 除钢筋 ， 安全 、 稳妥 ；病例 ２是锁骨 下 静 脉严 重挫裂伤大 出血 ， 暴露 困难 ， 们果 断地将 锁骨 中断 我
（ 收稿 日期 ：２ １ ０ ０ １— ３—２ ；修 回 日期 ：２ １ ０ ０ ） ９ ０ １— ７— ４
静 脉严 重挫裂伤大 出血 ， 暴露 困难 ， 断地将 锁骨 中断 并切 果
体情况 和生命 体征 ， 做恰 当的检 查 ， 可能 快 地手 术 治 疗。 尽
比如病例 １无法搬 动， 只能做床边胸片 和 Ｂ超 ；病例 暴露 ， 血准 确 、 止 迅速 、 可靠 ；血 管外科行 自体大 隐静脉． 骨 下静 脉移植 ， 锁 保证 了右 上肢 的
ｎｕ ｓ ｌ：ｅｄｖｓｕａ ｅｔｅ ｔ ｉ ｏｅｅ ｔｎ［ ］ ＪＶ ｓ ｏｓｆｔ ａ ｎ ｏａｃｌｒｒａｍ ｎ ｗｔ ａｃｖｒｄｓ ｔＪ ． ａｃ ｉｕ ｔ ｈ ｅ
Ｓ ｒ，０ ８，７ ３ ：５ ｕｇ２ ０ ４ （ ）６ ４—６６ ５．
多层螺旋 Ｃ 、 Ｔ 彩超均可发现 Ａ Ｆ 而 Ｄ Ａ 由于能 直观地 Ｐ， Ｓ 显示肝动脉 系的全 貌 ， 已成 为诊 断 Ａ Ｆ的主要手段 。瘘 口小 Ｐ 时， 动脉显影 ， 口附近静脉 也显影 ， 瘘 但瘘 口远端静 脉很少 显
２ ０ ３ （ ） １０ ０ ９，２ ５ ：１５—１０ ． １７
Ｃ Ｔ值 ≥１０ 开始启 动扫描 ， ０ Ｈｕ 然后 延迟 ２ 开始 静脉 期扫 ５秒
描， 再延迟 ３ ５秒后开始延迟期 扫描 ， Ａ Ｆ通常在 动脉期 即 而 Ｐ
可 做 出较 明确 的诊 断 。
［ ］ ＷｕＣ Ｌ Ｙ Ｌ ３ Ｇ， ｉ Ｄ，ｉ ＭＨ． ｏｔｒｕ ａｉ ｓｐｒ ｒｍ ｓｎｅｉ ａ ｅ ｏｅ Ｐ ｓ ｔ ｍ ｔ ｕ ｅ ｏ ｅｅｔ ｃ ｒ ｒ ｖ— －ａ ｃ ｉ ｒ ｔｉ
死， 因此早期诊断和治疗对患者预后具有很大的意义 。 门静脉提前显影是 Ｔ Ａ Ｆ的主要 Ｃ Ｈ Ｐ Ｔ特征 ， 主要表现为 脾静 脉和肠系膜上 静脉 还未显 影 ， 门静 脉主 干 已经显 影 ， 而 或门静脉主干未显 影 ， 门静 脉分 支 已显影 ， 由于破 口一 般较 小， Ｃ 在 Ｔ上通常难 以显示 。而诊 断 Ｔ Ａ Ｆ应严格掌 控造影 Ｈ Ｐ
（ 本文编辑 ：易 萍）
（ 接 第 ５ ７页 ） 上 ６
２ ３ 结果 ．
住院 ３周 ， 患者 伤 口 Ｉ期愈 合 ， 胸部 、 骨恢 复 锁
并切除一段 ， 将锁骨下静脉两断端阻 断后 缓慢从 上端拔除 钢 筋 ，ｒｌ ｅ－ Ｐｏｅ ４０线缝合止血 ， ｎ 这样 暴露好 ， 止血确 切 ， 同时行 自 体血 回收 ， 既节约血源 ， 又安全 ， 又能快速输血 。 主刀医师要沉 着 、 静 、 镇 思路 清晰 ， 要坚 决果 断 ， 还 科室
２ ０ ７ ４ ：７ ７ ８ ０９，３（ ） ７ ６— ７ ．
［ ］Ｋ ｃＯ Ｃ Ｅ Ｐ ｙｉ ｉ ｌ Ｂ ｅ ａ Ｃ ｍ ｌ ｅｔ ｙ ｓ ｏ Ｎ Ｃ ２ ｏ ， ｉ Ｂ ， ｅ ｒ ｏ ｕ ，ｔ １ ｏ ｐ ｍ ｎ ｒ ｕｅ ｆ Ｂ Ａ ｌ ｎｃｇ ． ｅ ａ
ｗｉ ｈ ｔ ｔ ｅ Ａｍｐ ａｚ ｒｖ ｓ ｕ ａ ｌ ｇ ｆｒｅ ｏ ｉａｉ ｎ ｏ ｉｈ－ ｏ ｒ ｕ ｈ ｌｔｅ ａ ｃ ｌｒｐ ｕ ｏ ｍｂ ｌ ｔｏ ｆ ｈ ｆ ｗ ｔａ — ｚ ａ ｇ ｌ
血液 回流 ；骨科行锁 骨内固定。整个手术 过程 有序进行 ， 这 也是手术成 功的关键 。 参考文献 ：
［ ］陶永忠 ， １ 吕兵 ， 钟斌 ， 罕见胸腹腔贯通伤 ２ 等． 例抢救体会 ［ ］ 创 Ｊ． 伤外科杂志 ， ０ ，１ ３ ： ５ ２ ９ １ （ ）２ ． ０ ８
搬动 ， 时行胸部 Ｃ 及 Ｔ检查 ， 为手术提供了帮助和指导 。
对 于刺人人 体 内的异物 ， 尤其 是螺 纹钢 筋 ， 原则 上不 要
贸然拔除 ， 因为不能确定 具体 损伤 部位 及损 伤程度 … ， 可 亦
能造成二次损伤 或大 出血无 法抢 救 。我 们 的经验是 麻醉 成
功后 ， 保证血 源供 应充足 ， 开胸腔 、 腔 ， 速查 找出可 能 打 腹 迅 出血的部位 ， 快速 止血 ， 再拔 除钢筋 。病例 １出血不 明显 ， 在
创伤外科杂志 ２ １ 年第 １ ０１ ３卷第 ６ 期
ＪＴａｍａＳ ｒ，０ １Ｖ １１ ， ｏ６ ｒｕ ｕｇ ２ １ ， ｏ．３ Ｎ ．
・
５ ６９ ・
性和慢性 ， 急性者处理相对容易 ， 但不 容易发 现 ， 一旦发 展成 所在 ， 口远 端静脉 亦可 显示 。Ｄ Ａ可 作为 诊断 Ｔ Ａ Ｆ的 瘘 Ｓ ＨＰ 慢性则很难处理 ， 且危害严重 ， 经常导致 高输 出性心力 衰竭 ， 局部组织缺血甚至危及 生命 ｕ 。 Ｔ Ａ Ｆ是指肝动脉和与之平行的门静 脉在外伤 的作用下 ＨＰ
（ 本文编辑 ：贺 羽）
导致血管壁破裂 ， 从而在彼此之 间形成异常 的血管通道。由于
金标准 ， Ｓ Ｄ Ａ可 以明确瘘 口的部 位 ， 大小 以及 附近 血管 及其
侧支循环情况 。 目前 ， 入治疗通 过 以金属 钢 圈、 介 明胶海 绵 等材料 黏 堵 瘘 口， 到消除 Ａ Ｆ的 目的 ， 达 Ｐ 该方法 微创 安全 ， 针对 性强 ， 已
剂注 射后 的扫描时间 ， 常规 选择 肝 门平 面腹 主动脉做 为触发
区， 注射对 比剂后延 迟 ５秒开 始动 脉期 追踪 扫 描 ， 当触 发 区
ｍａｃｈｐｔ ￣ ｒ ｖｎｕ ｓ ｌ［ ］ Ｃ ｒｉｖｓ ｎｅｖｎ Ｒ ｄｏ， ｔ ｅ ａ ｃａ ｅ ｏｅｏ ｓｉ ｕａ Ｊ ． ａｄｏａｃＩｔ ｅｔ ａｉｌ ｉ ｉ ｉ ｆｔ ｒ
动脉的血液流入伴行的门静脉 ， 周围血流动力学会发生一系 取代常规手术成 为治 疗 Ａ Ｆ的首选 。即便 血肿 感染需 开腹 瘘 Ｐ
列 的变化 。Ａ Ｆ可使部分动脉血未流经灌注组织的毛细血管而 手术 ， Ｐ 病变被栓塞后 也可大大降低手术风险 。
直接 流入 门静脉 ， 效 的 侧 支循 环 可造 成 无 灌 注 的组 织 缺 血 坏 无
Ｎ ｕｏ Ｓｉ２ ０ ，７ （ ：５ —ｌ７ ｅｒｌ ｃ，０ ８ ２ ２ ２） １ ｌ ５ ．
示 。瘘 口大时 ， 需快速 摄 片才能 见 到动脉 显 影 ， 但瘘 附 近扩
张静脉显影 明显 ， 扩张最清楚 的部位往往 提示是 瘘 口的部位
（ 收稿 日期 ：２ １ — ４—１ ０１ ０ ９；修 回 日期 ：２ １ — ６— ０ ０１ ０ ３）