第5章 医疗保健与社会福利：寻求理性的策略

第五章医疗保健与社会福利：寻求理性的策略

1．福利国家的理性与非理性问题：

如果国家的社会福利支出直接用于穷人的话，美国就不存在贫困问题了。

为什么在这样一个国家里，所有的社会福利支出超过了消除贫困所需资金的四倍之多，还持续存在贫困人口呢？答案在于穷人并不是社会福利支出的主要受益者。大多数社会福利支出，都用在了不贫困的那些人身上。中间阶层不属于贫困人群，却是国家社会福利支出的主要受益者。

（1）“应得的权利”

①这种权利是按照国会设定的资格标准而享受的政府提供的福利。任何符合这些标准的人都能按照法律规定享受到福利。

②美国主要的福利项目多数是在20世纪30年代罗斯福新政的时候开始启动的，现在称为补充性的保障收入，还有的是在20世纪60年代林登·B．约翰逊总统实行“大社会”政策的时候启动的。

③今天，接近三分之一的美国人口能够享受到政府给予的某种形式的福利。任何人都可以申请社会保险的福利，而不管他们的收入或财产是多少。不可能确切地知道能够得到政府资助的人口总数。但据估计，全国有超过一半的家庭包括个人享受了政府的福利补助。

（2）福利的支出

福利的支出在联邦政府的所有支出中占了60%还多。大部分福利支出没有直接给予穷人。福利支出的最大部分都给予了退休人员。

（3）理性的策略，非理性的结果

在本章中，不可能描述美国贫困人口的所有问题，能做到的是，关于美国处理社会福利和健康问题，归纳出解决社会福利问题的理性途径所存在的障碍。

2．问题的界定：美国的贫困

①政策制定的理性模型要求，对问题给以清晰明确的界定。但美国贫困问题的性质和范围方面存在的政治冲突，成为制定理性的社会福利政策的一个主要障碍。

②济贫项目的支持者通常是对贫困人口作出过高的估计。与之形成鲜明对照的是，另一些人却有意低估了美国贫困人口的数量。

（1）美国有多少贫困人口

根据美国人口普查局资料，近年来美国有3000万到3500万的贫困人口或者说贫困人口大概占美国总人口的11%—12%。这种对贫困人口的官方估算包括那些每年现金收入达不到维持最低生活标准的人。

（2）自由主义者的批评

官方对贫困的界定受到很多批评，认为，贫困被低估了，因为：

①官方的界定包括来自福利和社会保障的现金收入；

②官方的界定没有把许多“接近贫困”的人口计算在内；

③官方的界定没有考虑生活消费、气候以及可接受的生活方式等方面的地区差异；

④官方的界定没有考虑人们要求过上富裕生活时需要什么。

（3）保守主义者的批评

一些保守主义的批评家也向政府对贫困的界定提出了挑战：

①它没有考虑家庭财产的价值；

②有许多家庭和个人被官方统计为贫困人口，但是他们自己并不这样认为；

③许多人（包括贫困人口和非贫困人口）低报了他们的真实收入；

④官方对贫困的界定排除了政府给予穷人的“非现金”福利。

（4）潜在的贫困

如果没有联邦政府的社会福利项目，美国大约有五分之一的人口就会变为贫困人口。

3．哪些是贫困人口

贫困会出现在多种类型的家庭中以及所有的种族和群体中。然而，有些群体中贫困人口所占的比例要高于全国的平均水平。

（1）家庭结构

贫困在女性单亲家庭中（female—headed）最为常见。贫困与家庭结构是紧密相关的，传统的夫妻式家庭的解体是导致贫困的一个最主要的因素。

（2）种族

黑人中贫困人口的比例大大超过白人。种族与家庭结构之间的关系是一个存在争议的话题。

（3）年龄

美国的老年人中贫困的比例低于非老年人。老年人比年轻人富有，他们比年轻人更多拥有自己的、已付清贷款的房子。他们的医疗费用中有一大部分是靠医疗保险支付的。

（4）财产

财产是一个人所拥有的全部物品的净价值——房屋的价值减去抵押，汽车的价值减去贷款，企业的价值减去债务，加上银行账目，其他的储蓄、证券和股票，以及不动产。所有对贫困的计算都考虑收入，而不是财产。

（5）暂时性贫困和永久性贫困

①大多数的贫困是暂时性的，大多数的福利补助也是短暂的，持续不到三年。大多数经受贫困的人口只是在短时间内生活在贫困状态中。

②不过，这些永久性的贫困人口给社会福利资源增加了不对称的负担。

（6）政策意义

对社会福利的动态性观察，对于公共政策有何启示或意义：

①对大多数人来说，贫困只是他们生活中相对短暂的时期。对于暂时性的贫困人口，福利是一个短期补助，帮助人们度过生活中的艰难时期。

②对于永久性的贫困人口来说，福利就不是一种暂时性的权宜之计，而是一种生活的方式。相当数量的社会福利接受者是永久性的和依赖性的贫困人口。这绝不是福利系统本身导致长期性的依赖。但长期持续性的依赖福利的模式，很可能是对待家庭、工作和教育的态度和行为特征的产物，这在一定程度上是由福利政策本身所导致的。

4．贫困人口为什么贫穷

（1）较低的生产率

许多经济学家运用人力资本的理论解释贫困。穷人之所以贫困是因为他们的经济生产率太低。他们不具有人力资本——知识、技能、培训、工作习惯、能力，因此不能够出卖给自由市场中的雇主。

（2）经济停滞

经济学家也承认，有些贫困是由于总需求不足导致的。严重的经济衰退和失业率上升也导致了生活在贫困线以下人口比例的增加。

（3）种族歧视

种族歧视在导致贫困中发挥着一种用经济理论无法解释的作用。黑人比白人更可能经受着贫困。黑人和白人之间的收入差异是他们所受教育存在区别的原因，然而，即便接受过同样的教育。黑人也没有白人挣的薪水多。

（4）贫困的文化

①对于贫困的另一个解释就是“贫困的文化”。根据这一概念，贫困是“一种生活方