止凝血功能与自身输血问题上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋

AT
IIa
Penta MW > 5400 Da 44
XIa
Antithrombin inhibition
IX
IXa
FVIIIa/Ca2+/Phospholipid
X II
Xa
FVa/Ca2+/Phospholipid
IIa
Fibrinogen
Fibrin 45
肝素
不与Ca2+离子发生螯合的抗凝剂，因此大 量回输后不发生低钙血症
VII
X
Xa
X
Prothrombin Factors affected
Thrombin
By Heparin
Fibrinogen
Fribrin monome
Vit. K dependent Factors
Affected by Oral Anticoagulants XIII
Fibrin polyme2r9
原发性 继发性
血小板功能缺陷
遗传性 获得性
某些凝血因子缺乏
血小板计数升高 血小板增多
原发性 继发性
血管性血友病
低（无）纤维 蛋白原血症
遗传性 获得性
《血液学和血液学检验》 人民卫生出版社 1996 《实验诊断学》人民卫生出版社 2001
遗传性 获得性
25
特殊检测
血小板聚集功能检测 血小板膜特异糖蛋白检测 von Willebrand Factor 相关检测
储存血的生化改变：pH在第二周降至7以下， 2，3-DPG也明显降低。影响红细胞的携氧能力
48
ACD，CPD和CPDA-1
可溶性 纤维蛋白（SF）
交联纤 维蛋白 （血栓）
D二聚体/fdp （继发性纤溶）
＋
FgDP （原发性纤溶）
总FDP
血凝系标志
纤溶系标志 21
出血病的表型诊断
22
筛选试验
Tests for platelet disorders
Platelet count，BPC Platelet aggregation test，PAgT Skin bleeding time，BT
34
凝血因子活性的检测
35
Intrinsic Pathway
Blood Vessel Injury
XII
XIIa
XI
XIa
Extrinsic Pathway
Tissue Injury Tissue Factor
Thromboplastin
IX
IXa
VIIa
VII
X
Xa
X
Prothrombin Factors affected
反 Ca++ 应
Ca2+↑
P-selectin
图15. 血小板释放模式图
Activated Platelet one
Ⅱa
ADP
α颗粒： β-TG
PF4 TSP 致密颗粒：ADP
7
四.
Coagulation
促 凝 作 用
FIBRIN CLOT Ⅱa
Ⅸa-Ⅷ -Ca2+
PF3
Ⅹ Ⅱ Ⅹa-Ⅴa –Ca2+
1）APTT延长，PT正常： 多见于内源凝血途径中一个或几个 凝血因子缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等
APTT
PT
30
2）APTT正常，PT延长：多见于外源凝血途径中的因子 VII缺乏，常见于遗传性因子VII缺乏症
APTT
PT
31
3）APTT延长，PT延长：多数见于共同凝血途径中一个或 几个凝血因子缺乏，常见于遗传性或获得性。因子X、V、 II、I的缺乏，以及肝脏病出血、循环抗凝物质和DIC等
交联纤维蛋白
纤维蛋白（fibrin） 降解混合物
D E
E DD
DD E
E DD
DD E
E DD
DD E
E DD
DD E
E DD
DD E
E D
DD
DD
DD E
DD E
E DD
DD/E DY/YD
E
E fdp (源于纤维蛋白)
E DD
DD E
E DD
YY/DXD
D-D是混合物中 的最小片段
18
纤维蛋白原的分解
ＤＹ/ＹＤ碎片
交联纤维蛋白
ＹＹ/ＤＸＤ碎片
20
代表性的凝血・纤溶系统分子标志物
F Xa
凝血酶原
凝血酶
t-PA
纤溶酶原
纤溶酶
FⅩⅢ+Ca
ＡＴ
TAT
α2-PI
PIC
（抗凝血酶作用）
（抗纤溶酶作用）
纤维蛋白原
纤维蛋 白单体 （FM）
纤维蛋白 多聚体
（不溶性）
FM-纤维蛋白原 FM-FDP FM-纤维粘连蛋白
FgDP (源于纤维蛋白原)
19
ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解产物）
纤维蛋白原
凝血酶
DE D
ＦＤＰ
D E Ｄ Ｘ碎片
纤维蛋白
DE D DE D
纤溶酶
Ｙ碎片 D E
D Ｄ碎片
Ｄ碎片 D
E Ｅ碎片
D二聚体
DE D DE D DE D DE D DE D DE D
ⅩⅢ因子、Ｃａ2+
纤溶酶
ＤＤ碎片 ＤＤ/Ｅ碎片
COO -
OH OH
OSO3 O
O OSO3 O
HNSO3
COO O
OH
OSO3
O
O OH O
OSO3
HNSO3
AT binds through the pentasaccharide
Anticoagulant activity of AT is then enhanced by ~1 000
AT-Heparin complex inhibits serine proteases (Xa & IIa)
APTT(N) APTT(A)
PT(N) PT(N)
有出血症状 内源途径缺陷
APTT(A)
PT(A)
《血液学和血液学检验》 人民卫生出版社 1996
《实验诊断学》人民卫 生出版社 2001
共同途径缺陷
凝血因子I、II、V、X缺陷症
（遗传性、获得性）
无出血症状
凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症
（遗传性、获得性）
洗涤对肝素含量的影响：洗涤后肝素的残留 量约为洗涤前的0.1%~0.5%
47
ACD，CPD和CPDA-1
ACD：酸性枸橼酸盐葡萄糖 CPD：枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖 CPDA-1：CPD加腺嘌呤
（21天） （21天） （35天）
枸橼酸盐结合血中的钙，为抗凝剂。葡萄糖经酵解 后产生ATP供能。使血液在体外得以较长时间保存
Activate partial thromboplastin time， APTT
Thrombin time, TT Prothrombin time，PT Fibrinogen level, Fg
23
一期止血检查
24
出血病的诊断（1）
出血时间延长
血小板计数减少
血小板减少
血小板计数正常
APTT
PT
32
4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获 得性缺乏
APTT
PT
33
出血病的诊断（2）
凝血因子XIIII缺陷症
（遗传性、获得性）
凝血因子VII缺陷症
（遗传性、获得性）
外源途径缺陷
APTT(N) PT(A)
凝血因子VIII、IX、XI缺陷症
（遗传性、获得性）
因子XIII定性 实验阳性
37
纤溶系统的检测
38
ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解产物）
纤维蛋白原
凝血酶
DE D
FgDP
ＦＤＰ
D E Ｄ Ｘ碎片
纤维蛋白
DE D DE D
纤溶酶
Ｙ碎片 D E
D Ｄ碎片
Ｄ碎片 D
E Ｅ碎片
D二聚体
DE D DE D DE D DE D DE D DE D
ⅩⅢ因子、Ｃａ2+
纤溶酶
fdp
ＤＤ碎片 ＤＤ/Ｅ碎片
ＤＹ/ＹＤ碎片
交联纤维蛋白
ＹＹ/ＤＸＤ碎片
39
纤维蛋白溶解系统
t-PA
u-PA PAI
SK
纤溶酶原
+α2−PI PIC
纤溶酶
纤维蛋白(原) 其它凝血因子
FDP D-D 凝血因子碎片
40
自身输血中的止凝血问题
41
自身输血
预存式 稀释式 回收式
42
肝素抗凝问题
OSO3
O
O OH O
HNSO3
E
DD
E
D
D
E
DD
E
DD
E
DD
E
DD
E
D
D
E
DD
E
DD
E
DD
E
DD
E
D
D
E
DD
E
DD
E
DD
E
DD
E
D
16
纤维蛋白溶解系统
t-PA
u-PA ΠΑΙ
SK
纤溶酶原
+α2−PI PIC
纤溶酶
纤维蛋白(原) 其它凝血因子
Φ∆Π ∆−∆ 凝血因子碎片
17
纤维蛋白的分解(Fibrinolysis)
Plasmin
明显下降
3型, VWF 完全缺乏 (《5%)
27
二期止血检查
28
Intrinsic Pathway
Blood Vessel Injury
XII
XIIa
XI
XIa
Extrinsic Pathway
Tissue Injury Tissue Factor
Thromboplastin
IX
IXa
VIIa
Thrombin
By Heparin
Fibrinogen
Fribrin monome
Vit. K dependent Factors
Affected by Oral Anticoagulants XIII
Fibrin polyme3r6
特殊检测
凝血因子II、V、VII、X 凝血因子VIII、IX、XI、XII 凝血因子XIII、Fg
11
New model of coagulation
12
纤维蛋白原的构造Structures of
Fibrinogen
α- chain
D
Fp B
Yang Z, et al. PNAS 2000;97:3907-3912.
Fp A
E
D
Fp A
Fp B
α- chain
13
纤维蛋白原的模型图
凝血酶的作用
43
Anti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weight
<18 saccharide units ( MW < 5400 Da)
AT
Xa
anti-Xa activity
Penta
MW < 5400 Da
AT
Xa
Penta
>18 saccharide units ( MW > 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activities
缺少葡萄糖，因而只能作为抗凝剂，不能作 为保存剂。肝素化的血必须在48小时内输注， 最好是24小时内输注
46
肝素的用法
10~20U/ml，由于肝素的抗凝作用差异较 大，最好事先确认所用肝素的最佳用量
肝素化血液回输体内后的中和：常用硫酸鱼 精蛋白，按50mg鱼精蛋白中和肝素5000U， 由静脉输入
止凝血功能与自身输血问题
上海交通大学医学院附属瑞金医院 王学锋
1
止血与出血
正常体内的止血与抗血栓形成 止血功能缺陷（先天、后天） 抗血栓形成功能缺陷（先天、后天）
2
3
4
一.
粘 Adhesion 附
功基 底
能膜
黏附反应需要条件?
vWF
图13. 血小板粘附模式图
Resting Platelet
Ｄ碎片
D碎片 E碎片
凝血酶的作用 分子量３４０,０００
14
由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体
(Fibrinogen →Fibrin monomer Formation)
α- chain D
Fp B
Fp A
E
Fp A
Fp B
D
α- chain
Fibrinogen
Thrombin
α-
chain
D
E
D
Fibrin monomer
26
血管性血友病分型
1型, VWF 量部分缺乏 (75%) 90%以上漏诊 2型, VWF 质异常 (25%)
◆ 2A型,血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 ◆ 2B型,血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的
结合能力增强 ◆ 2M型,血浆中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆ 2N型,血浆中VWF多聚物分布正常，与因子VIII结合能力
(Fibrinogenolysis)
Plasmin
α- chain
FpA
Fra Baidu bibliotekFpA
D
E
D
纤维蛋白原
FpB
FpB
α- chain
Plasmin
Ｘ碎片
D
E
D X fragment
Plasmin
Ｙ碎片 D
Y fragment
D
D碎片
D fragment
D碎片
E
D D fragment
E
E碎片
E fragment
5
Aggregation
二.
聚
Ⅱa
集
Activated
功
RePsltainteglePtlaotneelet
能
GPⅤ
GPⅡb-Ⅲa ADP
C Fibrinogen
a+
GPⅡb-Ⅲa +
Activated
Platelet two
6
图14. 血小板聚集模式图
release
三.
释
放
Resting Platelet
αchain
Fibrinopeptides
15
由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 (Fibrin monomer→ Fibrin Formation)
XIIIa
稳定型纤维蛋白 (Crosslinked fibrin)
D
E
DD
E
DD
E
DD
E
DD
E
D
Ca
D
E
DD
E
DD
E
DD
E
DD
E
D
D
E
DD
E
DD
E
DD
PF3
凝血活酶
图16. 血小板促凝作用模式图
Fg
8
五. 血 块 收 缩 功 能
9
图17. 血小板血块收缩功能模式图
凝血机制
1．凝血因子 共有14个，经典因子12个， 激肽系统2个。除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外 , 均为蛋白质
10
Conventional model of coagulation