2019年工作计划及部署

大同马应龙肛肠医院

2019年工作计划及部署

执行院长——李春梅

2019年,我院以全面推进“做诚信医生、办诚信医院”为主题活动，严格遵守政策法规，重点围绕强化医保政策管理、规范病历书写、增强医务工作者职业素养，提升服务内涵、确保医疗质量安全，维护品牌建设，以增加病员就诊量为总体工作思路，全面贯彻落实，主动适应改革和市场需求，促进医院稳步、持续健康发展。

一、2019年，我院重点加强医疗质量管理。把质控部的职能发挥好，不断加强医疗、护理的规范性操作，规范各种医疗文书书写（包括门诊病历、住院病历、护理记录等），保障医院的医疗、护理质量安全。进一步加强医院规章制度及流程的管理，做到有章可循，奖惩分明。

具体实施：

分为院科两级医疗质量管理控制：

（一）院级质控：医院医疗质量与安全管理委员会、各质量管理委员会（由第一责任人院长及医务科负责人、质控科负责人、各部门主任等相关人员组成。

具体负责人：业务院长魏星质控部：李丽珍

质控部工作要求：

1、质控部李丽珍每日参加住院医生办晨会；

2、质控部李丽珍每周二10点与办公室刘主任定期查房一次，了解住院患者医疗、护理、生活等服务需求，调查患者对医院对主管医生及护士等相关科室人员的满意度。并有书面记录。

3、质控部李丽珍每周一、三、五下到各临床科室了解医院医疗、护理、院感等质控运行情况及各环节的监督管理，帮助指导科室规范运行。特别是重点部门（住院部、门诊部、护理部、手术室、内镜室）的监管。

4、病历归档前检查程序：

运行病历检查：科主任、业务院长、执行院长、质控部随时抽查。当场对责任人做出处罚，责任人确认并签字。

出院病历检查程序：

①主管医师自查

②科主任检查

③业务院长检查

④质控部完成最后一次检查。

逐级检查，根据责任做出连带处罚，责任人签字确认,质控科做出检查结果及处罚情况，并书面给予通告。

5、质控部组织相关人员每月进行一次病历点评及处方点评，质控部做好书面点评记录。

病历点评要求：点评当月所有的出院病历，抽查4份运行病历（每名主管医师抽一份），点评后将当月病历及质评结果归档。并做好记录。点评中发现的差错问题按规定给予责任人处罚。点评后的病历及时归档，做好登记。

处方点评要求：每月抽查20张门诊处方及20张住院处方进行点评。并做好记录。点评中发现的差错问题按规定给予责任人处罚。

参加病历及处方点评：李春梅、张德春、魏星、王保国、曾利、李录霞、李丽珍

时间：每月最后一周的周一下午。

6、质控部组织相关人员每月进行一次医疗质量管理监控总结会议；（院级监控：由质控部组织，各质控科室负责人及业务院长参加，要有书面记录）。质控部对各科室的质量监控及病历检查结果上报执行院长，并对质量监控结果进行汇总、总结、分析、处罚等做记录，确保病案质量达标。

时间：每月最后一周的周二下午。

7、质控部组织质控小组成员每季度进行一次医疗质量与安全管理活动总结讨论会及医疗护理不良事件成因分析讨论会，质控科要有有书面记录。各质控小组成员及科室质控员参会，由质控小组组长负责汇报各科当月医疗护理质量控制情况及不良事件汇报情况，并有质控小组每月检查结果的书面记录。

时间：每季度最后一周的周三下午。

8、质控部负责组织医院医疗质量与安全管理委员会、各质量管理委员会至少开一次年度总结会议和工作计划会议。（要有书面记录）

时间：年底集中在11月份进行。

9、质控部做好医疗质量管理信息库的统计工作（包括合理使用抗菌药物、手术分级管理、手术并发症、医院感染、病案质量、医疗纠纷、患者满意度等）每月统计一次，电子版存档。需要时进行打印。

10、各质量管理委员会要有活动记录。（包括：1医疗质量与安全管理委员会2伦理委员会3药事管理与药物治疗学委员会4医院感染管理委员会5病历管理委员会6护理质量管理委员会，每季度一次，要有书面记录。（由魏院长负责）

（二）科室小组质控：

原则上要求每个科室成立质控小组，由于我院科室人员相对少，有的科室甚至是一个人，所以我院成立以部门主任为组长的医疗质量管理小组。并设有质控员。部门医疗质量管理小组职责：

部门医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执

行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行

检查和考核，部门主任是科室质量管理的第一责任人。魏星业务院长：对科室的医疗质量负总责，并负责对

各部门各科室的医疗质量进行检查和考核。质控部李

丽珍负责监督。

1、门诊部：（肛肠科门诊、B超心电室、内镜室、动

力科、放射科、检验科）

质控小组负责人：张银梅

科室质控工作要求：

（1）每周进行一次部门例会，讨论本管辖科室在医

疗方面、医患沟通、行政管理等方面存在的问题，提

出改进意见与措施，并有书面记录。

（2）制定本部门及科室工作计划，深入门诊各临床

及各辅助科室了解和检查各部门工作完成情况，定期

总结汇报。检查门诊病例文书，规范医疗程序及质量

的管控，确保门诊病历文书书写规范，无差错，并做

好来诊患者的登记工作。

（3）每月进行一次科室医疗质量与安全管理持续改

进（要有书面记录）

（4）负责门诊患者电话回访工作。（要有书面记录）

2、住院部：（肛肠住院科）

质控小组负责人：王保国

（1）每日开晨会，每周进行一次部门例会，讨论本管辖科室在医疗方面、医患沟通、行政管理等方面存在的问题，提出改进意见与措施，并有书面记录。（2）深入科室、病房了解和检查诊断、治疗、护理情况，完善围手术期间的管理及住院医生的诊疗规范、操作流程等，把好手术技术关，定期分析医疗指标。检查病例文书，规范医疗程序及质量的管控，确保医疗、护理、病历文书书写规范，无差错。

（3）每月进行一次科室医疗质量与安全管理持续改进（要有书面记录）

（4）负责出院患者电话回访工作。（要有书面记录）

3、护理部：（二楼病区、三楼病区、手术室、熏蒸室、理疗科、换药室）