ICU镇痛镇静指南

劳、出汗、口渴、疼痛等7
项指标中
1. 严重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项
74.4%
严重 较严重 无
ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状 还不乐观
镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重 视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少
2013指南
19
阿片类新研究结果
• 可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导 致睡眠紊乱
Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patient[J].Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.
ICU患者的镇痛镇静
2
镇静镇痛指南推荐
美国指南： 镇痛与镇静是Байду номын сангаасCU治疗最基本的环节
中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗
中国实用外科杂志，2006；26:893. 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
3
4
ICU 期间生理不适:
3.0%
睡眠、饮食、身体不适、疲 22.6%
二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
仍推荐使用CAM-ICU评价 量表
临床实践中对成年ICU患者常规进行谵 妄监测是可行的(B)。
三、谵妄
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）
一、疼痛和镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛 观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是 用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人 群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他 语言，效度尚需证实(B)。
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
二、躁动与镇静
对于未昏迷且未接受肌松治疗
的成年危重病患者，反对采用脑
功能的客观评估指标（如听觉诱
发麻[PS电醉I]及位趋状[势A态E指P熵s数]、[[SN脑EI]]等、电）患双做者频为状指镇态数静指[B深I数S]、指仍标不，建包议括使BIS用等客观评估
度的主要监测方法，这是由于这
些监测手段尚不足以替代主观镇
静评分系统(-1B)。
有关镇静的客观评估指标仅用于
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
面部表情 上肢
分值 1 2 3 4 1 2 3 4
描述 放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态permanently retracted
建议考虑使用非阿片类镇痛 药，以减少阿片类药物用量 （或避免使用IV阿片类药物） 以及药物相关副作用(+2C)。
仍然推荐考虑使用非 阿片类药物，以减少 阿片类药物用量
治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经 肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平 (carbamazepine) (+1A)。
• 不明原因躁动随意应用镇静，如不明原因急腹症应用镇痛 ，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒 精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。
23
二、躁动与镇静
躁动：
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义， 尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
• Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis [J].Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238.
• Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanil[J].Crit Care,2006,10(6):176-184.
18
阿片类新研究结果
• 铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物 质，使其自身毒力增强
Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosa[J].Plo S Pathog,2007，3(3):30-35
17
阿片类新研究结果
• 可抑制有丝分裂原刺激T 淋巴细胞和B 淋巴细胞增殖，抑 制自然杀伤细胞( NK) 的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬 细胞的迁移和吞噬功能及IL－2、IFN－γ、TNF－α 和NO 产生
Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide [J].Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-351
20
二、躁动与镇静
世界如此 美妙 他却如此 烦躁
二、躁动与镇静
躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴
随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上 的患者发生过躁动。
研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、 失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐 惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。
二、躁动与镇静
由于强调保持轻度镇静，因此无 需进行每日唤醒
三、谵妄
谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内
出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清 晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。
表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中， 思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可 以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜 睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴 奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃 型谵妄比较容易识别。
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包 括： （l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理， 各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜 不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠 剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 （3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧 床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐 惧，对家人的思念与担心等。 （5）信息不对称
• Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact[J].Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.
一、疼痛和镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而
产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因 素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性 因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素） 等。
一、疼痛和镇痛
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外 科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛 (B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
三、谵妄
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日延长(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
三、谵妄
推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监 测(+1B)。
ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU， CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表 (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监 测最为准确可靠的评估工具(A)。
二、躁动与镇静
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改 善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU 住院日）(B)。
维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。
镇静目标明确为轻度镇静，而 之前的指南仅提出需要根据患 者情况设定镇静目标
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。
27
二、躁动与镇静
Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）
分值
7 危险躁动
6 非常躁动 5 躁动 4 安静合作 3 镇静 2 非常镇静 1 不能唤醒
描述
定义
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上
挣扎
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
ICU镇痛和镇静治疗的目的和意义
（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良 刺激及交感神经系统的过度兴奋。 （2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患 者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 （3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者 的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生 命安全。 （4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机 体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送 状态，并减轻各器官的代谢负担。
呼吸机的 1
耐受良好
顺应性
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
12
13
14
一、疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的 观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。
建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步 评估疼痛的提示(+2C)。
一、疼痛和镇痛
无法进行主观镇静评估的情况，
如使用神经肌肉阻滞剂后
二、躁动与镇静
对于接受机械通气的成年ICU患 者，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚[propofol]或右美托 无论镇静时间长短，新 咪定[dexmedetomidine]）而不 指南不再推荐使用苯二氮 是苯二氮卓类(benzodiazepine) 卓类药物，转而推荐异丙 药物（咪达唑仑[midazolam]或 酚或右美托咪啶 劳拉西泮[lorazepam]），以改善 临床预后(+1A)。
阿片类新研究结果
• 阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大
• Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horses[J].Equine Vet ,2011,43(39):149-152.