2015版抗菌药物临床应用指导原则 2015

◦ 第一部分：基本原则 ◦ 第二部分：抗菌药物管理 ◦ 第三部分：抗菌药物基本特征 ◦ 第四部分：各类感染治疗原则
整体情况(1)
-与2004版比较
整体结构没有变化，保持延续性 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则
第二部分 抗菌药物临床应用管理
第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗
2017/7/6 Xiao Yonghong 33

血培养采集

抽血液培养1次分离率约为80%；抽血液培养2次约为90%；抽血液培养3
次约为99%。因此建议采集血液2～3次进行培养
注：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养
◦ 怀疑患有脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性化脓性炎症及急性肺炎者，开始用药 前先进行2次血液培养 ◦ 不明原因的发热先进行2次血液培养，24小时后，在预期病人体温上升时，再 进行2次培养 ◦ 急性细菌性心内膜炎患者，治疗前先进行3次血液培养
原则
整体情况(2)
-与2004版比较
内容完善，更加丰富
第一部分：有关预防用药内容(包括外科手术和非手术部分) 第二部分：抗菌药物临床应用管理部分增加内容较多 第三部分：增加内容在于各种近年来上市的新型抗菌药物和 抗真菌药物
第四部分：增加主要在于各种细菌感染的经验性治疗内容更
加突出。
整体情况(3)
第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则
原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题
三、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药 敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、
基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治
疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据， 先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，
Exploring sustaining ASP
抗菌药物专项整治效果
Adopted from MOH China press report
抗菌药物销量变化
Xiao YH, et al. PLoS Med 10(11): e1001556. doi:10.1371/journal.pmed.1001556
抗菌谱 （SPECTRUM）
chlamydia
others chlamydia G(+)C
others
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱG(+)C
G(-)C mycoplasma
G(-)C
mycoplasma
G(+)B spirochets G(-)B
G(+)B spirochets
chlamydia
G(-)EB
others
万古霉素
整体情况(5)
-与2004版比较 明确经验治疗的地位
• 在2004版《原则》中有关细菌性感染治疗部分，更多 推荐针对各种细菌的治疗药物，经验治疗推荐较少，
使指南在临床应用中面临困境；
• 2015版《原则》在保留原有病原治疗推荐外，大幅度 增加有关经验治疗的推荐，使之更加贴合临床实际， 可操作性更强。在基本原则部分也对经验治疗进行了 描述和说明。
• Exploring sustaining ASP • Introducing international ASP concept
Before 2000
2005-2009
After 2013
Antibiotic use ↑ Resistance ↑
Antibiotic use ↑↑ Resistance ↑
整体情况(6)
-与2004版比较 内容更加具体，可操作性更强
• 2015版《原则》在有关临床用药指证、危险因素的 描述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径
中，有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射
主要限于明确的6种情形； • • 对各种细菌感染经验治疗部分，对疾病分层也非常 明确。 但像指南，而非“原则”
抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
介
绍
肖永红 浙江大学第一医院 传染病诊治国家重点实验室 感染性疾病诊治协同创新中心
2015版抗菌药物临床应用指导原则 介


绍
背景介绍
整体情况 具体内容的修订
◦ 第一部分：基本原则 ◦ 第二部分：抗菌药物管理 ◦ 第三部分：抗菌药物基本特征 ◦ 第四部分：各类感染治疗原则
过程；
• 感染性疾病：微生物入侵人体导致人体器官、
功能受损的一种状态。
细菌≠感染
痰
• • • • 草绿色链球菌等 白色念珠菌 肠球菌 鲍曼不动杆菌 • 艰难梭菌 • 念珠菌 • 肠球菌
大便
小便 血液
• • • •
• 少量细菌 • 单纯菌尿
棒状杆菌 丙酸杆菌 单次CNS 导管学阳性
血培养采集

采血部位通常为肘静脉，对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，
卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部 二○○四年八月十九日
我国抗菌药物临床应用管理历程
• New AB soaring • ABR appearing • Introduction of ARU • Professional circle action
2000-2004
• Drafting simple guides • Lobbying authority • More serious AMR • Heavy AB use
在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌
性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜；

最好在未应用抗生素之前采血，一般在发热初期和高峰期采 集，对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5 ～1h 采血，或于寒战或发烧后1h进行

70%酒精擦拭静脉穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒 精脱碘； 自动化仪器要求通常成人8～10 ml/瓶；儿童1～5 ml/瓶。手 工配制培养基要求血液和肉汤之比为1∶5～1∶10
Antibiotic use → Resistance ↑↑
Antibiotic use ↓ Resistance →
Antibiotic use ? Resistance ?
Undefined AMR
Professional Alerting AMR ASP
Authorityleading ASP
抗菌药物使用量变化
Xiao YH, et al. PLoS Med 10(11): e1001556. doi:10.1371/journal.pmed.1001556
我国细菌耐药变化趋势
Mohnarin 监测结果
2015版抗菌药物临床应用指导原则 介


绍
背景介绍
整体情况 具体内容的修订
整体情况(4)
-与2004版比较 关注耐药问题、注重耐药菌处理
• 对喹诺酮类耐药、头孢菌素耐药等有明确的描述，在 细菌感染经验治疗部分对抗感染药物推荐时，大多分
别列出耐药与非耐药菌的推荐，如葡萄球菌分为甲氧
西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱 酶和不产超广谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、 中介和耐药。
① 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；
② 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻 、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；
③ 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；
④ 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如 感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；
⑤ 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染
-与2004版比较 重视新成果
• 有关抗菌药物药代动力学/药效学(PK/PD)概念在临床得到广泛认可， 新《原则》在描述有关药物时，对其PK/PD分类加以介绍； • 在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南”、“医院获得性肺炎 治疗指南”、“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)治疗指南”、“侵 袭性真菌感染治疗指南”等相应内容中均有体现； • 对一些新的名称定义加以确定，如2004版《原则》中“败血症”和 “深部真菌感染”已经被“血流感染”和“侵袭性真菌感染”所替代。
2015版抗菌药物临床应用指导原则 介


绍
背景介绍
整体情况 具体内容的修订
◦ 第一部分：基本原则 ◦ 第二部分：抗菌药物管理 ◦ 第三部分：抗菌药物基本特征 ◦ 第四部分：各类感染治疗原则
第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面： 有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案 是否适宜。 抗菌药物应用基本原则：
、重症肺炎患者等）； ⑥ 患者对口服治疗的依从性差。
细菌≠感染
正常 菌群 污染 菌 致病 菌
定植
移位
感染
正常人
患者
感染者
细菌≠感染
• 细菌：存在于环境、人体体表以及与外界相通 器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处， 甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独 立因子以及外源致病菌入侵才会致病； • 感染：人体免疫系统与入侵微生物的相互作用

◦ 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； ◦ 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结 果选用抗菌药物；
抗菌药物的经验治疗
◦ 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药; ◦ 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌 治疗方案
抗菌治疗金三角原则
• 有无感染 • 感染部位 • 严重程度
G(+)C G(-)C G(+)B G(-)EB
G(-)EB G(-)B
mycoplasma
spirochets G(-)B
抗生素针对菌
氟喹诺酮类
药代动力学(Pharmacokinetics)