医疗费用结算和支付方式

医疗费用结算和支付方式

1.医疗费用支付对象

（1）医疗费用支付对象包括参保人、参保单位，以及定点医疗机构和药店。对参保人的支付一般通过定点医疗机构和药店进行。对定点医院和药店医疗费用的支付，往往由医院和药店先行垫支，然后定期到医疗保险经办机构申报、审核后结算医疗费用。

（2）从医疗保险对医疗服务的管理来看，医疗费用的支付包括普通门诊费用、门诊特定病费用住院费用和异地就医费用等。其中普通门诊费用由个人账户直接支付，门诊特定病费用住院费用、异地就医费用由社保统筹基金按比例支付。

2.医疗费用结算办法

按照我国目前的医疗保险管理模式，定点医院每年需要与医保经办机构签订医疗服务协议，其中包括与定点医院的费用结算办法。大部分省市实行按项目付费、总额付费、次均费用定额付费、单病种付费等多种方式，有的统筹地区还试点实行按病种分组（DRGs）付费，形成了多种付费方式并存的局面。

3.医疗费用结算方式目前在我国不同的医疗保险制度中，医疗费用的支付流程有以下几种形式:

（1）医疗保险卡结算:参保人在定点医院就医和定点药店购药时，发生的符合医疗保险范围的诊疗费用和购药费用，可直接刷医保卡核减个人账户，由医院或药店先垫支，然后再与医疗保险经办机构结算。

（2）医院与参保人员直接结算:该方式主要用于住院报销。参保人出院时在定点医院只需支付个人自付部分，由医院定期向医疗保险经办机构申报结算。目前，在当地统筹地区的医保、新农合住院费用基本上实现了实时结算、直接报销的方式。

（3）医保经办机构对定点医院和参保人员网上结算:一些地区建立了医疗保险网上支付系统，医疗费用可以在网上实时结算。网上结算包括两方面:一是医院将每次的门诊费用或住院费用，按照要求提交网上支付系统进行处理，医保经办机构通过银行转账方式将支付费用直接划拨到医院的银行账户。二是一些必须进行人工审核的医疗费用的支付，也可以通过网上支付系统将医疗保险支付的费用直接划入到参保人员个人的工资卡或存折上。

（4）人工结算:参保人在统筹地区以外的医院就医时，由个人全额垫付现金，就医后由参保单位专管员持相关材料向医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构审核后，符合医疗保险支付范围的医疗费用支付给单位，由单位支付给参保人，或直接支付给个人。目前异地就医费用、在非定点医疗机构急诊急救就医的费用，一般需采用人工结算的方式报销。