不良事件根因分析 PPT课件

医务处对2015年度的医疗安全（不良）事 件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分 析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后 并发症，占全院术中术后并发症比40%。
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风险控制理念
危害因素
诱发点
阻
止
失
误
发 生
基础设施
知识技能
制度控制
系统检查
上级监管
防护措施
潜在失误
漏洞
术中术后并发 症
事件发生
患者
医生Fra Baidu bibliotek
术
基础疾 病多
凝血功能差
术中止血 不彻底
手术操作不细致
中 术
手术手法不 熟练
术前评估 不到位
后
并
发
术前检查未
对患者监
症
规范 监管不到位
医师培训 不到位
管不到位
对术后各项指 标监测不到位
发 生
率
职能部门
围手术期管理
高
25
100.00%
90.00%
20
80.00%
70.00%
15
60.00%
医疗质量与安全管理小组成员 组 长：周奀海 副组长：毛智华 成 员：刘庆良 潘赞标 靖文斌
陈智文 徐梓翔 丁树盛
时间
事件经过
地点
12月6日 患者发生术后出血
心外科
10月4日 患者发生术后脑梗
心外科
10月16日 患者发生术后出血
心内科
8月7日
患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科
……
2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口 裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。
2015年度 不良事件根因分析 (RCA)
医务处
2015年度全院医疗方面共上报医疗安全（不 良）事件108件，其中共上报II级事件以上35例， 选择Ⅱ级以上手术并发症进行根因分析。
二、事件类型及科室分布
从以上统计表可以看出，2015年度II级
以上医疗安全（不良）事件中术中术后并发 症20例，占比57.14%。根据以上统计数据， 医务处对该类事件进行根因分析。
50.00%
10
40.00%
30.00%
5
20.00%
10.00%
0
0.00%
针对以上出现的三个主要原因，制定相对应 的整改措施：
1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操 作及术后相关指标监测的培训；
2、由医务处组织相关科室人员进行术前评估 内容及制度进行培训。