【2017】山西高平青龙同昌煤业有限公司 “8.18”一般机电事故调查报告

山西高平青龙同昌煤业有限公司
“8·18”一般机电事故调查报告
2017年8月18日5时左右，山西高平青龙同昌煤业有限公司（以下简称同昌煤业）9109胶带顺槽机头张紧绞车张紧皮带时发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约112.4万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2017年8月21日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局会同高平市人民政府并组织高平市监察委员会、公安局、总工会、煤炭煤层气工业局等部门组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。

现将事故的调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）太原青龙实业集团有限公司概况
太原青龙实业集团有限公司（以下简称青龙集团）成立于2004年，隶属于太原市小店区。

集团公司企业法人营业执照由太原市工商行政管理局颁发，企业信用代码为
“91140100602081274L”，营业期限自1997年6月2日至2027年7月25日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，证号为“（晋）MK安许证字〔2015〕XQ034Y1”,有效期自2015年9月9日至2018年9月8日。

青龙集团位于太原市小店区，目前业务涉及电脑城、酒店、房地产、煤炭、印刷等行业等，所辖煤矿企业一座，即：山西高平青龙同昌煤业有限公司（90万吨/年），所属矿井现主采煤层为9#煤。

青龙集团设有董事会和监事会，在册职工3000余人。

其中煤炭企业700余人，该集团公司设安全生产调度指挥中心、安监部、生产部、通风部、机电运输部等6个安全生产部室，建立了以总经理为组长，总工程师和分管副总经理为副组长，各部门负责人为成员的安全管理机构。

（二）同昌煤业基本情况
1.矿井概况
同昌煤业位于高平市三甲镇姬家山村，矿井于2009年开始资源整合重组，2011年4月开始建设，2015年11月投产，批准开采3#～15#煤层, 井田面积4.9103平方公里。

3#煤已经回采结束，9#煤地质储量为8150kt，15#煤地质储量为21380kt，矿井现开采9#煤层，安全生产许可证证载核定能力76万吨/年，设计服务年限9.8年，15#煤层处于建设状态。

水文地质划分类型为中等，煤层不易自燃，且煤尘无爆炸性，瓦斯等级为低瓦斯矿井。

2.持证情况
同昌煤业为合法的生产矿井，其中采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为“C1400002009111220043327”，有效期自2012年6月6日至2027年6月6日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，证号为“(晋)MK安许证字[2015]X188”，有效期自2015年10月23日至2018年10月22日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，证号为“91140000701058870M”，有效期自2001年4月21日至2036年4月20日。

3.安全管理机构设置情况
同昌煤业设置有矿长、生产副矿长、安全副矿长、总工程师、机电副矿长、通风助理、防治水助理、采煤副总等9名矿级领导，设有调度室、监控室、安监科、生产技术科、地测防治水科、通风科、机电科、应急办、风险管控办、安全生产标准化办公室、职业卫生科、环保科、劳动用工科、职教科共14个职能部门，设有掘进一队、掘进二队、采煤一队、采煤二队4个生产队组和运输队、机电队、探水队、选运队4个辅助生产队组。

4.各系统基本情况
(1)开拓开采系统
矿井采用混合开拓方式，设有主斜井、副斜井和回风立井3个井筒。

井下现布置有2个综采工作面（9107综采工作面和9108综采工作面）和2个综掘工作面（9109胶带顺槽掘进工作面和
9111轨道顺槽掘进工作面）。

综采工作面采用走向长壁后退式一次采全高综合机械化采煤方法，采用全部垮落法管理顶板。

井下掘进方式为综合机械化掘进。

(2)通风系统
矿井采用中央分列式通风方式，通风方法为机械抽出式。

主斜井、副斜井进风，回风立井回风。

回风立井安装FBCDZ-8-№25 2×315kw型防爆对旋式轴流通风机两台，一台工作，一台备用。

总回风量为6910m3/min ，风量稳定，满足全矿井通风的需要。

(3)提升运输系统
矿井主斜井装备DTC深槽型大倾角带式输送机提升原煤；副斜井装备JK-2.5×2型单滚筒缠绕式提升机1台，配套YTS-400L1-8型电动机，担负矿井的材料、设备及大件下放等辅助任务。

(4)排水系统
矿井在副斜井井底车场附近北侧设有主、副水仓，容量总共为2516m3。

主排水泵房装设MD280-43×7型矿用耐磨多级离心式水泵三台，其中一台工作，一台备用，一台检修。

排水管路采用两趟φ219×7mm的无缝钢管沿副斜井井筒排至矿井水处理站。

(5)压风系统
矿井在地面工业广场设置空压机房，在空压机房内安装两台GA200-8.5型螺杆式空气压缩机（空冷），空压机额定排气量34.08m3/min，排气压力0.85MPa,配套电动机380V、200kW异步电
动机；每台压风机选配1台C-4/1.05型储气罐，额定容积4m3，额定压力1.05MPa。

压风能力能满足生产过程中最大压风需要。

(6)消防防尘系统
矿井建立了防尘洒水系统，井下采取了喷雾洒水、定期冲洗、粉尘监测、个体防护等综合防尘措施。

井上、下建有消防材料库，储备有消防器材。

(7)供电系统
矿井采用双回路架空线路供电，一回引自北庄110kV变电站35kV母线段；另一回引自香山110kV变电站35kV母线段；矿井两回路电源线路，当任一回路发生故障停止供电时，另一回路能担负矿井全部负荷。

矿井总负荷为4745kW，峰时总负荷功率：4929.22 kW，主变压器一用一备，容量为6300KVA，能够满足矿井生产期间正常用电。

并且在变电站东侧建有备用电源房，安装XN630-1600G型柴油发电机组一台，满足矿保安负荷要求。

(8)六大系统
矿井按规定建设有监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统等井下安全避险“六大系统”。

（三）事故地点及相邻区域基本情况
1.事故地点相邻区域情况
事故发生在9109胶带顺槽掘进工作面，该掘进工作面开口位置位于9#煤回风上山890m处，现已掘进至761m位置。

9109胶
带顺槽掘进工作面北侧为9107回采工作面，距离为165m;南侧为9111轨道顺槽掘进工作面，距离为165m;西侧为9108回采工作面(在胶带上山西侧)；9109胶带顺槽巷口正对面为7#联络横川，7#联络横川与轨道上山和胶带上山连接。

2.事故地点基本情况
事故发生在9109胶带顺槽掘进工作面皮带机头张紧绞车处。

该工作面断面为矩形，巷宽4m，巷高2.6m，为半煤岩巷道，采用锚网索联合支护。

巷道内布置一部型号为DSJ80/40/2×55 型可伸缩带式输送机，输送机张紧绞车型号为JZB-3，使用直径为14mm 的钢丝绳，位置距离9109胶带顺槽巷口约50m。

3.劳动组织
9109胶带顺槽掘进工作面实行“三八制”作业。

事发当班现场作业人员为10名（包括跟班队长）。

二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况
（一）同昌煤业领导下井带班情况
经查，同昌煤业根据有关文件要求制定并执行了矿领导下井带班制度。

2017年8月18日0点班带班矿领导是采煤副总王立付。

王立付当班于23时20分左右入井，下井后对主斜井、15#煤仓底部、15#井底车场、15#通风斜巷、15#胶带上山、15#轨道上山、15#回风上山等地点进行了巡查。

(二)同昌煤业有关部门的监督检查情况
同昌煤业依照有关法律法规的规定，每季度进行重大安全生
产隐患排查，2017年1～2季度经排查无重大安全生产隐患。

同昌煤业根据本公司安全管理制度，矿各分管专业负责人每旬进行一次安全检查。

经查，2017年7月1日至2017年8月18日，同昌煤业安监科组织进行了5次安全检查，检查问题172条，对查出的问题以“青龙同昌煤业事故隐患排查治理五定表”形式进行整改落实。

以上检查都符合有关次数规定要求。

(三)青龙集团监督检查情况
根据青龙集团安全检查规定，集团每月对该矿至少进行3次安全检查。

经查，2017年7月1日至2017年8月18日，集团共对同昌煤业进行了6次安全检查，检查出问题35条，对检查中发现的问题下达了隐患排查五定表，并要求该矿限期整改落实。

以上检查都符合有关次数规定要求。

（四）高平市煤炭煤层气工业局的安全监管情况
高平市煤炭煤层气工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管职责，同时对中心安监站（安全包保责任小组）进行监管。

经查，2017年7月1日至2017年8月18日高平市煤炭煤层气工业局对同昌煤业进行了2次安全检查，发现问题10条。

根据规定，神农中心安监站每周对同昌煤业进行一次安全检查，2017年7月1日至2017年8月18日，共检查7次，排查安全隐患90条。

以上检查都符合有关次数规定要求。

三、事故发生经过及抢救情况
2017年8月17日23时左右，掘进二队跟班队长姬华在调度楼四楼队部召开班前会，共有10人（姬华、常海广、王建斌、陈永进、靳建枝、牛香屯、乔晓晓、王建青、宋鹏斌、李树艳）参加会议，姬华在班前会上安排了当班工作任务：9109胶带顺槽检修更换皮带，养护轨道，清理卫生，并强调了安全事项。

8月18日0时20分左右，包括姬华在内10人下井。

到达9109胶带顺槽后，班组长常海广简单对任务进行了分工：安排李树艳和王建青把钉扣机抬到皮带机尾；乔晓晓、靳建枝、牛香屯、陈永进把架车运到9109胶带顺槽掘进工作面。

常海广到达9109胶带顺槽掘进工作面后，安排王建青到皮带中部清理卫生；王建斌整理巷道里面的杂物；李树艳、宋鹏斌去检查皮带并更换坏扣。

随后乔晓晓等四人把架车运到了9109胶带顺槽掘进工作面，常海广就和乔晓晓等其他五人把新皮带展开进行更换，陆续工作了约4个多小时，才将新皮带展开，宋鹏斌这时进来了，常海广就安排王建斌到皮带机头协助李树艳做张紧皮带的工作，并说：“队长一会儿就出来了，队长不出来，你和李树艳可千万别动”。

随后常海广就往皮带机尾走去，到了皮带机尾后，常海广碰到跟班队长姬华，姬华和常海广说：“我到皮带机头张紧皮带去了啊，你把卫生清理清理”，说完后姬华就走了。

皮带更换好后，就等张紧了。

4时45分，常海广往皮带机头打电话和李树艳说：“等等我给你皮带打铃，你给我点动下，等等再试试皮带”。

常海广和其余工人就开始整理旧皮带了。

王建斌走到皮带机头张紧绞车跟前，看到
皮带司机李树艳已经把张紧绞车的防护网卸下，同时李树艳安排王建斌去看着移动小车不要跳道，随即按开张紧绞车按钮，钻到张紧绞车架里面，用手拨钢丝绳。

4时52分，常海广又给李树艳打电话：“紧紧啊”，随后，看到皮带动了两下不动了。

5时00分，常海广又往皮带机头打电话，王建斌准备去接电话，并让李树艳从张紧绞车架里面出来，李树艳和王建斌说：“你不懂，你去接电话吧”，说完后王建斌就去皮带机头接电话了。

常海广问：“树艳？建斌来，怎么回事”？王建斌就说：“这不是试着呢，一直转不起来，李树艳一直在下面，我管看，一直试一直紧呢”，王建斌挂了电话以后，就听见李树艳“啊呀”了两声，王建斌就赶紧往李树艳那里跑，跑过去以后看见李树艳趴在绞车上，右脸在绞车上面的护板上挨着，脸上有血。

王建斌见状就往机头处跑，边跑边喊“救命”，到机头处关闭电源后，立即返回张紧绞车前。

随后与闻声赶来的通风工申文斌、监控工郭佳俊三人一起将伤者李树艳从张紧绞车处救出并抬到皮带机头平台上，王建斌又给机尾处打电话求救，等工作面人员出来后迅速用皮带护网将李树艳抬出作业地点，到副斜井井底后更换担架由班组长常海广等人护送伤者李树艳乘坐矿车于6时05分左右升井，随即送往高平市人民医院抢救。

6时30分到达高平市人民医院急诊室抢救，7时35分李树艳经抢救无效死亡。

四、事故上报情况
2017年8月18日5时18分，9109胶带顺槽安全员李保屯打电话向矿调度室汇报：9109胶带顺槽机头张紧绞车张紧皮带时，皮带司机被挤伤。

调度室值班人员董贵青立即向值班矿长李荣儿、值班科长袁大鹏进行了汇报。

5时20分左右，掘进二队值班员杜永峰打电话向队长王建波汇报9109胶带顺槽掘进面皮带机头发生事故。

王建波立即向生产矿长申健义进行了汇报。

5时35分，申健义向矿长申国平进行了电话汇报。

申国平指示迅速向主体上报事故，并启动应急救援预案。

7时35分，李树艳经抢救无效死亡。

7时42分，值班矿长李荣儿向高平市煤炭煤层气工业局进行了汇报。

7时53分，高平市煤炭煤层气工业局向山西煤矿安全监察局晋城监察分局进行了事故汇报。

同昌煤业未严格按照国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章事故报告中的有关规定及时上报事故情况，此次事故属迟报事故。

五、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
2017年8月21日下午3点30分，技术鉴定组和专家组成员开始对9109胶带顺槽事故现场进行详细勘察，情况如下：
1.事故现场勘察路线
主斜井—9#煤胶带大巷—候车硐室—9#煤胶带上山—联络巷—9#煤轨道上山—9109胶带顺槽。

2.事故现场勘察情况
1、主斜井为拱形断面，锚喷支护，9#煤胶带大巷为矩形断面，锚喷支护。

主斜井和胶带大巷左侧铺设胶带输送机，右侧铺设有一组检修轨道，轨距600mm，规格为18kg/m。

轨道上方安装有架空乘人装置。

2、9#煤胶带上山的左侧铺设胶带输送机，右侧铺设有一组检修轨道，轨距600mm，规格为18kg/m；联络巷为矩形断面，锚喷支护，是专用行人通道。

3、9#煤轨道上山为矩形断面，锚喷支护，巷道中部铺设有一组轨道，轨距600mm，规格为22kg/m。

4、7#联络巷胶带输送机横跨轨道上山，人员在胶带下方行走。

5、轨道上山距7#联络巷口向外37m处安装有两台FBD№
6.3-2×18.5型局部通风机，风筒直径800mm。

6、7#联络巷右侧安装有DSJ80/40/2×55型胶带输送机一部，左侧安装有KBSGZY-630型移动变电站2台、KBSGZY-200型移动变电站2台、KJZ-400型馈电开关5台，顶板上方为电缆托架。

7、9109胶带顺槽巷道为矩形断面，宽4.0m,高2.6m，锚网+锚索支护。

顶板锚杆排距1.2m，间距1.2m；锚索单列布置，排距3.6m。

巷帮锚杆排距1.2m，间距1.0m。

顶板整体呈倾斜状，左低右高。

巷道左侧安装有一部DSJ80/40/2×55胶带输送机，输送机左侧上方吊挂有直径800mm的风筒，供水、压风和排水
管；右侧布置有一组轨道，轨距600mm，轨型为22kg/m，右侧巷帮挂有通讯电缆和动力电缆。

8、9109胶带顺槽巷口向外左帮3m处，安装有电话机、语音通讯装置、胶带输送机信号装置，在电话机附近安装有一台JD-11.4调度绞车。

9、9109胶带顺槽巷口向里右侧11m处，放有消防沙箱、3台120开关、1台80开关、1台80N开关和1台照明综保。

10、9109胶带顺槽巷口向里右帮33m处，有一材料硐室（尺寸：5m×1.4m×2m,硐室底板距巷道底板1.1m），里面放有托辊、金属网等。

11、9109胶带顺槽巷口向里右侧38m处，堆放有12根3寸6米长的红色钢管。

12、9109胶带顺槽巷口向里右侧46m处，放有一个金属工具箱，此工具箱距张紧绞车4m。

13、9109胶带顺槽巷口向里50m胶带输送机张紧绞车处为事故现场。

该处顶板、巷帮支护完好，机架下方煤泥较多。

经查相关技术资料，张紧绞车型号为JZB-3，电机功率4KW，最大静张力30KN，钢丝绳直径14mm，容绳量170m，钢丝绳速度为
0.117m/s。

张紧绞车处的防护网打开，皮带上方安装有压带轮；非人行道侧张紧绞车旁用手拉葫芦吊有一台BQW-50-60-15/N型水泵，旁边放有一个金属框架，向里约2m处放有一台BQW-50-60-15/N型备用水泵和两个铁桶，上方吊挂有直径800mm的风
筒，风筒上方吊挂有2寸供水管和3寸压风管；对面（轨道侧）巷帮安装有张紧绞车的控制按钮、水泵控制按钮、两个绞车信号装置、一个胶带输送机信号装置，现场勘察时让矿方电工打开张紧绞车控制按钮接线腔，是按正常可逆启停进行接线（经现场试验可逆启停和自保功能正常），同时发现防爆面生锈严重。

14、张紧绞车护板上和前下方地上有血迹；地上有散落的防尘口罩（经询问现场人员为死者遗物）；绞车钢丝绳缠满滚筒且缠绳乱，出绳脱落到右侧滚筒轴上，并在轴上缠绕3圈。

；绞车机尾方向的导向轮处钢丝绳脱落。

15、储带仓内的游动小车距离轨道末端限位装置距离为
950mm。

（二）事故技术原因分析
技术鉴定组经过现场勘查、询问相关人员和查阅有关法律法规、规定及矿方提供的资料等工作，并结合《山西高平青龙同昌煤业有限责任公司“8·18”一般机电事故专家鉴定报告》，分析如下：
1.现场勘查时，张紧绞车钢丝绳缠满滚筒且缠绳乱，出绳脱落到右侧滚筒轴上，并在轴上缠绕3圈；胶带输送机松带状态下储带仓内的游动小车距离轨道末端限位装置距离950mm。

分析认为：储带仓几乎处于满储状态，张紧绞车钢丝绳缠满滚筒且缠绳乱，不符合《矿用辅助绞车安全要求GB20180-2006》4.16条“挡绳板边缘高出最外一层钢丝绳的高度，至少应为钢丝
绳直径的2.5倍。

”之规定，有钢丝绳容易脱出滚筒的隐患。

2.《山西高平青龙同昌煤业9109胶带顺槽掘进作业规程》第七章第六节关于张紧胶带的安全技术措施中规定：第五条“张紧胶带时现场必须有三人现场操作，其中一人为跟班队长或班组长”；第七条“如果出现张紧绞车钢丝绳脱轮或其他异常情况时，必须立即停止张紧绞车，同时停止点动胶带控制按钮。

处理时，跟班队长或班组长必须现场监督，且处理时要注意以下安全事项：①处理前必须将张紧绞车开关闭锁并由专人挂停电牌（有人工作，严禁启动）后，方可进入大架内处理脱落的钢丝绳。

如果一人操作困难，由两人处理。

先摘掉变向轮处大架外的防护网，再进入大架内将钢丝绳套入变向轮内。

②待所有人员离开大架，挂设好防护网，由停电人摘掉停电牌后，方可启动张紧绞车直至将松开的钢丝绳缠完即可，然后再点动胶带控制按钮直至胶带张紧程度达到规定要求。

③严禁一人同时操作张紧绞车和进入大架内处理钢丝绳脱轮等异常情况”。

根据现场勘查和调查取证笔录分析认为：（1）张紧绞车处的防护网处于打开状态，应是死者李树艳打开的；（2）李树艳在跟班队长或班组长未到场监督的情况下进行了张紧胶带的操作，属违章行为；（3）李树艳在张紧绞车运行过程中戴手套、持手钳违章处理跑偏脱绳时，将双手卷入绞车，并将身体拖入机架内，造成事故发生。

3.《山西高平青龙同昌煤业9109胶带顺槽掘进作业规程》第
“张紧绞七章第六节关于张紧胶带的安全技术措施中第一条规定：
车控制按钮严禁使用自保接线方式”。

据现场勘察，张紧绞车控制按钮是按正常可逆启停和自保方式进行接线（经现场试验可逆启停和自保功能正常），此接线方式能够实现人员脱离按钮后绞车继续保持运行。

4.尸检报告。

山西省高平市公安司法鉴定中心出具的“（高）公（物）鉴（法病）字[2017]066号”《法医学尸体检验鉴定书》鉴定意见：死者李树艳系因严重的胸腔脏器损伤破裂及双手掌离断伤造成的创伤失血性休克而死亡。

（三）事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为机电事故。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失112.4万元。

七、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
死者李树艳在跟班队长或班组长未到场监督的情况下违章张紧胶带，在张紧绞车运行过程中处理跑偏脱绳，导致双手卷入张紧绞车并将身体拖入机架内，是造成此次事故发生的直接原因。

2.间接原因
（1）同昌煤业现场安全管理有漏洞，对9109胶带顺槽张紧
皮带作业未引起足够的重视，致使工人在跟班队长未到场监督的情况下违章张紧胶带，在张紧绞车运行状态下处理跑偏脱绳。

（2）同昌煤业对职工安全教育培训工作不到位，安排无证安全员上岗作业；队组现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，现场作业人员违章作业。

（3）青龙集团、高平市煤炭煤层气工业局对同昌煤业安全监督检查不严不细，也是造成这起事故发生的一个原因。

（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。

八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对责任人的处理建议
1．李树艳，男，41岁，群众，同昌煤业掘进二队皮带司机，在跟班队长或班组长未到场监督的情况下违章张紧胶带，在张紧绞车运行状态下处理跑偏脱绳，导致双手卷入张紧绞车并将身体拖入机架内，对这起事故的发生应负直接责任。

鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。

2．常海广，男，汉族，43岁，群众，同昌煤业掘进二队班组长，当班安全生产的第一责任者，现场安全管理有漏洞，在没有确认跟班队长在9109胶带顺槽皮带机头现场监督的情况下，指挥工人张紧胶带，对这次事故的发生应负主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项、第（七）项和第十七条第二款之规定，给
予其撤职处分。

3．姬华，男，汉族，45岁，群众，同昌煤业掘进二队机电副队长，事故当班跟班队长，现场安全管理有漏洞，对9109胶带顺槽皮带机头张紧胶带作业监督检查不到位，未发现并制止工人的违章作业行为，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项、第（七）项和第十七条第二款之规定，给予其撤职处分。

4.李保屯，男，汉族，53岁，群众，同昌煤业安全科安全员，事故当班安全员，当班在9109胶带顺槽皮带机尾监督工人更换皮带作业，对当班皮带机头张紧胶带作业重视不够，未到现场监督，对这次事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款3000元（大写：叁仟元整）的行政处罚。

5.王建波，男，汉族，44岁，群众，同昌煤业掘进二队队长，本队安全生产第一责任人。

现场安全管理有漏洞，对9109胶带顺槽更换皮带安全工作重视不够，监督检查不到位，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项、第（七）项和第十七条第二款之规定，给予其撤职处分。

6.陈卫生，男，汉族，48岁，群众，同昌煤业安全科科长，。