凶险性前置胎盘的治疗研究

凶险性前置胎盘的治疗研究
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）是1993年由Chattopadhyay 等[1]。

首先提出，其定义是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，发生胎盘植入的危险性增高。

近30年随着剖宫产率的不断提升、子宫手术操作史增加，凶险性前置胎盘的发生亦逐年增加，而其产后出血率高，结局差是目前产科临床的一大难题[2]，据相关研究显示，因凶险性前置胎盘需行子宫切除的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%[3]。

从而引起广大医务人员对凶险性前置胎盘诊治的关注，本文对其作一综述。

1发病原因
前置胎盘发病原因尚不清楚。

多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产史、子宫手术史、多孕产次、盆腔炎等均为其高危因素。

上述情况可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，延伸至子宫下段。

前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性。

胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺如，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入[4]。

蜕膜发育不良的原因有①多次人工流产或引产史；②剖宫产史；③子宫内膜炎症；④子宫发育不良。

Chattopadhyay等[1]报道41206例妊娠（包含1851例既往剖宫产史病例）中共222例发生前置胎盘，其中47例发生在既往剖宫产史者，瘢痕子宫患前置胎盘的发生率增加了5倍，而这其中有38.2%并发胎盘植入。

1次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10.0%，2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%。

Allahdin S等研究报道，1次剖宫产术后发生胎盘植入的几率为2%，2次剖宫术后几率上升为16.67%，3次手术后为25%[5]。

由此可见凶险性前置胎盘的发生与子宫手术操作史次数的提升密切相关。

2产前诊断
2.1病史妊娠晚期无痛性阴道流血，既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术操作史、辅助生殖技术或双胎等病史；常伴胎先露高浮或胎位异常。

有上述症状及体征，应考虑前置胎盘。

对超声提示完全性前置胎盘而孕期无阴道流血者，应高度警惕胎盘植入可能。

2.2辅助检查
2.2.1超声成像超声成像（包括灰阶成像、彩色多普勒和三维超声成像）尤其是经阴道超声在前置胎盘、胎盘植入的诊断中起着举足轻重的作用。

2005年英国皇家妇产科医师协会指出：孕妇20 w时常规超声筛查应明确胎盘位置，并指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高。

早在1990年，Leerentveld等[6]就提倡使用经阴道超声作为诊断前置胎盘的金标准，其敏感性和特异性分别高达87.5%和98.8%，阳性预测值和阴性预测值分别为9
3.3%和97.6%。

如果孕20 w时发现胎盘位置不正常应该进行影像学随访。

对于既往有剖宫产术史孕妇，而胎盘又位于子宫前壁者，随访时应注意观察胎盘是附着于原瘢痕处以及是否有植入表现。

妊娠28 w以后超声图像发现胎盘位于子宫下段并覆盖原子宫瘢痕时，可明确诊断为凶险型前置胎盘，同时应判断是否合并胎盘植入。

Yinka等认为前置胎盘是胎盘植入的一个独立危险因素，50%前置胎盘合并胎盘植入[7]。

Kadasne等[8]报道了超声检查胎盘植入的特点包括胎盘后的子宫肌层低回声区域变薄、胎盘内出现多个胎盘静脉陷窝（瑞士奶酪样表现）、子宫浆膜层和膀胱壁间隔变薄、子宫浆膜后组织增厚隆起、子宫胎盘界面血流复杂化、膀胱下不规则血流。

后4项特征提示胎盘穿透膀胱。

彩色多普勒超声作为一种简单、安全、经济、无创的影像学检查方法，已成为临床诊断凶险型前置胎盘最常用的手段，但也存在一定的局限性，如不能用于确定胎盘组织侵入子宫肌层的程度[9]，且产前诊断尚无客观标准，缺乏经验的超声诊断人员，往往易漏诊。

目前单独使用灰阶诊断的较少，多与其他检查方法联合应用。

近年来，相关文献[10]报道，三维能量多普勒超声图像出现”基底面视图上广泛密集的血管网”诊断胎盘植入的敏感性为97%，特异性92%，阳性预测值为76%，对于胎盘植入的发生部位和植入程度有更高的分辨能力，能提高胎盘植入产前诊断的准确性。

2.2.2磁共振成像（MRI）对组织分辨率高、对血流敏感，可清楚地显示出于子宫与胎盘的关系，Carnevale FC等[11]报道，磁共振成像诊断胎盘植入准确可达100%。

到目前为止，胎盘植入的MRI诊断标准尚未统一，2007年Lax等[12]提出了全新的3个诊断标准：①子宫下段肿胀。

②胎盘在T2WI上信号不均匀。

③胎盘在T2 WI上出现低信号线状影，这些低信号影可能由胎盘反复出血继发的纤维组织构成。

Lim等及Derman等[13-14]认同胎盘内低信号条状影的出现具有特征性的诊断；而石喻和高继通等学者认为子宫下段肿胀和胎盘信号不均匀不能作为诊断标准。

典型的征象为：子宫结合带低信号消失，胎盘在T2WI上出现低信号条状影，胎盘侵入子宫肌层；胎盘侵入膀胱或周围组织结构等表现得到普遍学者的认同。

MRI可清晰显示胎盘的位置、形态、粘连面、侵入的形式和程度、宫内新鲜或陈旧出血灶的情況，能对胎盘植入进行客观、较为准确的诊断和分级，对临床制订治疗方案及预后评估有重要意义。

近年来随着磁共振快速成像技术的发展，MRI应用也越来越普遍。

2.2.3血清学检查胎盘植入的血清学检查简单易行，但特异性不高，可作为产前筛查方法，包括孕妇血清甲胎蛋白、血清肌酸激酶检测、游离胎儿DNM检测和胎盘mRNA检测、DNA微阵列。

而最新研究表明后3个分子生物指标可能成为诊断胎盘植入的新指标。

2.2.
3.1甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）正常人肝细胞不产生AFP，血清含量很低。

胎儿肝脏在妊娠6 w时开始合成AFP，孕12～15 w达高峰，产后1～2 d降至正常。

胎盘植入使胎儿血中甲胎蛋白直接进入母血，致血清甲胎蛋白较正常孕妇显著升高。

McDuffie等[15]认为，当血清甲胎蛋白升高时，如能排除胎儿畸形、胎盘内出血，应考虑胎盘植入。

2.2.3.2血清肌酸激酶（creatine kinase，
CK）为细胞内重要的能量代谢酶，广泛存在于肌肉和脑组织中，在机械性或缺血性肌肉损伤时，肌细胞内CK释放于血中，至其升高。

胎盘植入孕妇的血清肌酸激酶水平明显升高可能是滋养细胞侵入子宫肌层使肌细胞受损释放CK入血所致。

2.2.
3.3胎儿游离脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）1997年，Lo 等首次报道母体血浆及血清中存在胎儿DNA，孕妇血清胎儿游离DNA已应用于发现各种产科疾病，包括先兆子痫和胎儿染色体异常。

胎儿游离DNA 来源于绒毛滋养细胞的凋亡，Sekizawa等[16]研究显示胎盘植入孕妇外周静脉血中胎儿游离DNA检测值明显增高，可能是由于胎盘滋养细胞侵入子宫肌层后受到母体免疫系统排斥，滋养细胞破裂释放胎儿DNA进入母血所致，但因样本量少，有待进一步研究。

2.2.
3.4胎盘的mRNA检测Ng 等发现来源于胎盘的mRNA能够被稳定地检测，定量分析母血中的胎盘mRNA可能成为监测胎盘状态的新方法。

利用不同种类的胎盘mRNA，如人胎盘生乳素mRNA和人绒毛膜促性腺激素mRNA作为生化指标进行产前诊断。

若血清人胎盘生乳素mRNA水平异常升高，提示与胎盘植入有关[17]。

2.2.
3.5 DNA微阵列是一种非常有效的检查方法，可在单一试验中量化一个小的组织样本的许多mRNA种类。

允许识别一个特定病变的基因结构和表达水平。

Wyatt等[18]的研究显示基因差异表达与胎盘位置和绒毛的血流灌注有关。

这一技术可能提供了一个新的方法评估胎盘的状态，使用这种方法能够检测出胎盘的异常，但成本比较高，目前尚未应用于临床。

3处理
凶险性前置胎盘，尤其伴胎盘植入者，相关文献报道[19-22]产后出血、全子宫切除发生率高，围生儿发生不良预后可能性大。

关键在于预防，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率能够有效减凶险型前置胎盘的发生[23]。

产前明确孕妇应转诊至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。

孕期无症状者应尽量延长孕周，是改善围生儿预后关键因素[24]。

3.1终止妊娠时机孕期一旦发生危及孕妇的阴道流血，经处理无好转，即使围生儿存活率低，也应急诊剖宫产终止妊娠。

因凶险性前置胎盘术中发生致命性出血带来的危险性远高于早产儿带来的风险，孕晚期适时择期剖宫产是目前多数学者的共识，寻找降低母体致命性出血带来的相关并发症与围生儿预后之间的平衡点，适时终止妊娠极为重要，但具体到何孕周最适宜，目前认为34～36 w是可行的[25-27]，但均缺乏有效的循证医学证据。

3.2围术期准备
3.2.1血源的准备与输血预案RCOG 发布的胎盘植入临床实践指南中认为，
对于高度怀疑凶险型前置胎盘的剖宫产，术前应备足血源，分娩医院的血库应具备在术中快速提供至少6个单位以上的红细胞悬液及600 mL冰冻血浆能力，强调复苏医师与血库之间应保持良好沟通和联系，保证及时提供后续所需血制品，包括冷沉淀及血小板等凝血物质。

为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性，国外一些医疗机构建立了大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），该方案已广泛应用于创伤外科和产科等领域。

凶险型前置胎盘导致的产科出血表现为致命性血管损伤，越来越多的产科治疗中心认为对产前高度怀疑凶险型前置胎盘的患者应备有输血预案，李华凤[28]等根据我国的成份血液制品规格、血液系统代偿特点建立适合急性失血救治的紧急输血治疗方案（ATPC），为产科医生的手术止血提供良好基础。

随着产科诊疗中心对凶险性前置胎盘防范意识的提升，紧急输血治疗方案应逐渐推广开来。

3.2.2多学科协作包括麻醉科、输血科、泌尿外科、介入科、妇科肿瘤、ICU 及新生儿科等。

术前相关科室应掌握患者病情，针对患者做出个体化应对方案，协助产科共同完成孕妇救治工作。

3.2.3与患方有效沟通与患方沟通术中给予的处理措施（如术前膀胱镜检查+输尿管支架放置、子宫切除、膀胱部分切除、原位保留胎盘、术前球囊放置介入治疗措施等）以及各种风险（包括生殖泌尿系统损伤，术后并发症甚至死亡的风险）。

强调了解患者对保留生育功能的意愿程度，意愿强烈者，术前应告知存在的困难，征得患方对术中、术后并发症处理的理解与支持。

3.3术中处理对于胎盘植入的凶险性前置胎盘目前无理想的治疗方案，关键点在于控制术中出血量，减少致命性出血而带来的一系列并发症，甚至于死亡。

采取腹部纵切口进腹，进腹探查后结合术前影像学检查初步判断胎盘附着部位及植入情况，子宫切口尽量避开胎盘组织，胎盘附着子宫下段位置偏低者，行子宫胎盘边缘横切口；胎盘附着位置高伴穿透性胎盘植入者，应考虑子宫体部剖宫产。

是否切除子宫取决于胎盘植入的程度、临床条件、手术经验以及患者的意愿。

目前，全球无统一的临床处置指南，必须个体化处理。

保守手術治疗的并发症有严重的出血、感染、弥散性血管内凝血、可能需要再次剖腹探查并切除子宫。

国内学者在近年的经验总结中，提供了珍贵的术中处理意见[29-34]：术中根据胎盘面积的大小、深浅，促宫缩下采用止血带环扎宫颈内口后行子宫下段横向”U”行缝合术，局部创面缝扎，局部子宫壁切除，双侧子宫动脉栓塞，宫腔填塞纱布或水囊等控制出血，尽量避免切除子宫。

但对植入面积> 1/3，或植入穿透子宫肌层，术中出血>2500 mL，各种止血措施难于奏效者，应果断、快速切除子宫。

术前沟通患者有强烈的再生育的要求者，胎儿娩出后胎盘无剥离征象，或者胎盘不能完全剥离，残留胎盘剥离困难，术中如无明显大量出血，血流动力学稳定，而残留的胎盘可通过后续的治疗在数周至数月内吸收变小，甚至自行娩出，建议原位保留胎盘保守治疗。

但术前应与患方做好充分沟通，告知有术后感染、脓毒血症、DIC、二次进腹切除子宫等可能。

3.4介入治疗随着介入学科的发展，介入导管下行盆腔血管栓塞术越来越多地应用于产科大出血。

近年来，越来越多学者[35-36，30]报道球囊导管放置联合动脉栓塞应用于凶险型前置胎盘剖宫产手术中可以降低子宫血流量和减少失血，利于手术。

但均因样本量小，尚无定论。

有待于临床广泛开展后进一步报道。

综上所述，凶险型前置胎盘是妊娠期严重且发生率越来越高的并发症。

产前明确诊断，做好围生期准备工作，终止妊娠前多科室协作、共同制订个性化手术预案等对于改善母婴预后至关重要。

至于是否保留子宫则应在保证产妇预后及综合其意愿的情况下酌情选择。

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