维权援助申请表
2023法律援助申请表填写示范
本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。
申请人（签字）：张某
代理人（签字）：
××年××月××日
法律援助申请表
援申字[ ]第号
申请人基本情况
姓名
张某
性别男Βιβλιοθήκη 出生日期XX年X月X日
民族
汉
身份证号
户籍所在地
××省××县
住所地
（经常居住地）
XXX区××镇××街××号
邮政编码
××××××
联系电话
××××××××
工作单位
无
代理人基本情况
姓名
□法定代理人□委托代理人
身份证号
案情及申请理由概述
20XX年×月××日，我骑自行车在XXX由西向东行驶，被一辆黑色捷达轿车（车牌号为X×××）撞伤。XXXXX认定对方负全责。此次事故造成我十级伤残，但对方没有支付任何费用。我无业，家庭经济困难，欲申请法律援助，向对方提起法律诉讼要求其承担因此次交通事故引起的人身损害赔偿责任。
法律援助申请表(样表)
户籍所在地
□与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写：
联系地址
邮政编码
深圳市XX区XXX路XXX号518000
说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：
代理人姓名：身份证号：与申请人关系：
联系电话：联系地址：
申请法律援助的主要理由
申请法律援助的事项
去年12月1日我骑着一辆自行车被李XX驾驶的粤BXXXX小汽车撞伤，深圳市XX区交警认定李XX对此次交通事故负全责。事故发生后，李XX没有承担任何赔偿费用，我因此向XX区人民法院起诉，今年2月XX区人民法院作出XXX号民事判决。我不服一审判决向深圳市中级人民法院提出上诉。6月深圳市中级人民法院作出XXX号民事判决，驳回上诉，维持原判。但我仍不服，拟向广东省高级人民法院申请再审。
法律援助申请表
姓名
张三三
联系电话
13523456789
身份证号
4
405ຫໍສະໝຸດ 0819
8
1
0
3
1
5
1
2
3
X
其他证件
证件号
工作单位
XXXX有限公司
职业
公司员工
申请人情况
文化程度
高中
残疾人□是☑否
残疾等级
申请人类别
□未成年人□刑事未成年被害人□妇女□老年人□农民
□农民工□军人□军属□警察□少数民族
□香港居民□澳门居民□台湾居民□外国人□无国籍人
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位：联系电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病对方当事人基本情况姓名（名称）：地址：电话：援助请求：1、2、3、4、申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请人及家庭经济状况□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请人家庭自有房产平方米使用状况：□自用□出租申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）1、2、3、4、5、6、申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：年月日说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
知识产权维权援助申请表
_____年___月____日
维权援助意见反馈申请人方式及时间
______年___月____日
为公共研发、经贸、投资、技术转移或知识产权对外转让等活动组织提供分析预警
其他知识产权维权援助申请内容
受理意见
所提交资料符合维权援助受理要求
所提交资料不符合维权援助受理要求
经办人（签章）
_____年___月____日
初审意见
（写明维权援助形式和具体内容）
经办人（签章）
_____年___月____日
知识产权维权援助机构意见
知识产权维权援助申请表
申请日期：_____年___月____日编号：
维权援助机构名称
申请途径
电话
窗口面交
线上申请
邮寄信函
其他方式
申请人（名称或姓名）
统一社会信用代码/身份证号码
联系地址知识产权类型联系 Nhomakorabea或代理人
邮件
手机
所交申请及证明材料（由申请人在所选项后的方框内打“√”)
统一社会信用代码证书/身份证
援助事项或案件相关材料
委托书
其他证明材料
申请援助内容（由申请人在所选项后的方框内打“√”)
组织提供有组织提供有关知识产权法律法规、授权确权程序与法律状态、纠纷处理方式、取证方法等咨询指导服务
为展会、交易会、大型体育赛事、创新创业活动、文化活动等提供驻场等维权援助服务
组织提供知识产权侵权判定参考意见
为重大公共知识产权纠纷或争端组织提供解决方案或建议
法律援助(救助)申请表
申请人在申请事项中的法律地位
民事（行政、仲裁）：原告□被告□第三人□
刑事：自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□
被害人近亲属□其他□
申请法律
援助方式
刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□
行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解□
申请法律
援助案由
婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□求抚恤金等□其他□申请事项
法律状态
尚未进入法律程序□诉讼中（侦查□起诉□一审□
二审□重审□再审□） 仲裁中□调解中□
行政处理中□行政复议中□投诉无答复□
申请人家庭
基本经济情况
无收入职业收入（含退休金）
救济金其他收入
申请法律援助的案情理由
概 述
承 诺
申请人保证以上填写的资料真实，如以欺骗方式获得法律援助愿承担法律责任。
申请人：
年 月 日
上传下列文件
1、申请人身份证扫描件
2、相关部门出具的经济困难的证明
3、法律援助（救助)机关同于予以法律援助（救助)的批文
4、委托合同以及授权委托书
法律援助（救助）申请表
编号：（）援申字[ ]第号
姓名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
户籍所在地
实际居住地
住 宅 电 话
邮政编码
工 作 单 位
职业职务
通 讯 地 址
办公电话
文 化 程 度
文盲□小学□中学□大专以上□
身 体 状 况
健康□残疾□严重残疾□
人 群 类 别
残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□
法律援助申请表+授权委托书+经济困难证明
法律援助申请表
授权委托书
委托人：性别：出生年月：民族：
户籍所在地：联系电话：
代理人：区法律援助中心法律援助工作站
通讯地址：
邮编：联系电话：
委托人因一案获得法律援助，现根据法律规定，特委托西湖区法律援助中心指派法律援助工作站为
案件提供法律援助服务，本委托书有效期自即日起至本案本审终结时止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。
委托权限：非诉讼代理
委托人：
代理人：
年月日
注：本委托书一式三份，委托人、代理人各执一份，交案件办理机构一份。
经济困难证明
申请法律援助，由申请人户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处如实填写以下内容并盖章，如弄虚作假，将被追究责任。
单位：
年月日
委托合同
甲方：电话：
地址：邮政编码：
乙方：XX法律援助工作站电话：
地址：邮政编码：
甲方就一案与乙方达成法律援助服务协议如下：
一、乙方指派法律工作者（律师）为甲方提供民事诉讼代理的法律服务。
二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的代理人因故中途不能执行职务时，由乙方另行指派。
三、甲方必须真实地向代理人叙述案情事实，提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止委托。
四、甲方委托乙方权限为：一般诉讼代理
五、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。
甲方：乙方：XX法律援助工作站
代理人：主任：
法定代理人：承办人：
2012年月日
注：本协议一式二份，由受援人、法律援助机构各执一份。
消费维权志愿者申请表
3、具有一定的学习、 沟通、调解、调查、写作等能力，积极、负责的团队合作精神。
4、年龄为18至60周岁，身体健康，能满足志愿者活动的工作要求 ，
并熟练运用互联网办公。
消费维权志愿者申请表姓名来自性别出生年月文化程度
专业或
专长
工作单位
工作职务
联系手机
每周机动
服务时间
联系地址
电子邮箱
志愿工作
类别
□咨询调解□法律服务
□社区活动□网站维护
意向服务区域
□禅城区
□南海区
□高明区
□三水区
个人简历
签名：
年月
日
区消委会意见
盖章：
年月日
市消委会意见
招募条件
1、 了解《消费者权益保护法》和消费维权方面的法律法规。
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人情况姓名张三性别男国籍/地区民族汉身份证号码其他证件及号码健康状况良好文化程度高中联系电话工作单位职业户籍所在地经常居住地地址文书邮寄地址邮编说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理申请人姓名：性别：与申请人关系：联系电话：联系地址：是否届丁以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形口是（若是，请在以下相应情形打 W ）□否（若否，请填写《经济困难申报表》）口享受特困供养待遇口领取最低生活保障金□其家庭被认定为低收入困难家庭”口因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济□由政府出资供养或者由慈善机构出资供养口困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来或者一户多残口因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准□因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助口刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着口追索劳动报酬、工伤待遇口追索赡养费、抚养费、扶养费口其他根据国家和地方人民政府的有关规定应当视为经济困难口主张因见义勇为行为产生的民事权益纠纷而申请法律援助口申请人为：义务兵、供给制学员及军属；执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属；烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属。
军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工，由军队管理的离退休人员，以及执行军事任务的预备役人员和其他人员，因公致残的警察，因公牺牲或者病故的警察的家属，参照执行。
口盲、聋、哑人和智力残疾人口尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人口未成年人口可能被判处无期徒刑、死刑口共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人口有重大社会影响的案件」口人民检察院抗诉的案「I口被告人的行为可能不构成犯罪口被告人为外国人或者无国籍人口恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件口、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判口法律、法规规定的其他情形申请法律援助的事项因本人与某单位的劳动报酬纠纷，协商未成，申请法律援助申请法律援助事项的主要理由本申请属于劳动报酬纠纷；本纠纷由深圳市劳动人事争议仲裁委员会处理；有相关的欠薪证据。
法律援助申请表
法律援助申请表
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
电子邮件：
申请人情况概述：
1. 问题描述：请简要阐述您目前遇到的法律问题，并对其进行具体描述。
2. 背景信息：请提供您所涉及的案件或法律问题的相关背景信息，例如时间、地点和相关人员。
3. 经济情况：请提供您目前的经济状况，包括收入、资产和负债情况。
请提供相关证明文件。
4. 其他援助申请：请说明您是否曾申请过其他法律援助服务，并提供相关申请的结果。
5. 证据和文件：请列出您目前已经收集到的任何与案件或法律问题相关的证据和文件，并提供副本。
申请人声明：
本人确认上述所填写信息准确无误，并愿意提供进一步的信息和文件以便核实。
我理解，提供虚假信息可能导致我的申请被取消或法律责任。
本人同意法律援助机构或律师代表与我联系、核实信息，并保证协助他们履行相关程序。
申请人签名：
日期：
请将填写完毕的申请表发送至以下地址：
法律援助中心
地址：XXX市XXX区XXX街XXX号
电话：XXX-XXXXXXX
电子邮件：*************
备注：请注意，提交申请表不代表自动获得法律援助。
该申请将经过审核，并根据申请人的经济状况和案件性质的紧急程度，由法律援助机构决定是否提供援助。
所有申请信息将严格保密，仅用于申请援助的目的。
法律援助申请表
法律援助申请表（）援申字[ ]第号法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。
出证单位(盖章)：日期：说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的未成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。
3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。
4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）、申请人单位等有权出具证明的单位。
法律援助审批表编号: 一、申请人基本情况姓名：联系电话:申请法律援助事项简介：二、审批情况初审意见：签名：日期：审批意见：签名：日期：给予法律援助决定书（）援决字[ ]第号：你于年月日向本单位提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，指派（单位）办理。
（公章）日期：地址：联系电话：指派通知书（）援指字[ ]第号：根据法律援助的有关规定，决定对一案的提供法律援助，现指派你单位办理。
请你们根据案件的具体情况和需要，并在收到本通知之日起3日内，安排人员承办该案并办理有关手续，并在作出指派3日内将指派情况告知本法律援助中心。
请在结案后15日内将档案装订立卷，报本中心进行审查。
特此通知。
法律援助中心（公章）年月日地址：联系电话：授权委托书委托人因一案，现委托（单位）的，担任本案辩护人（或代理人）。
本委托书有效期自出具之日起至止。
委托权限如下：□一般授权□特别授权：□承认、放弃、变更诉讼请求□进行和解□提起反诉或者上诉委托人：日期：民事法律援助公函（）援民函字[ ]第号：本中心接受案中的申请，决定为其提供法律援助。
现指派（单位）的，担任其代理人。
特此函告。
法律援助中心（公章）年月日承办人联系方式：刑事指定辩护公函（指定辩护专用）（）援刑指函字[ ]第号：本中心于年月日收到你院关于为被告人（上诉人）案提供法律援助的函。
知识产权维权援助申请表
申请日期：编号：
申请单位（或个人）名称
法定代表人
经 办 人
联系电话
联系地址
所涉纠纷类型
所交申请及证明材料（由申请人在所选项后的框内打“√ ”）
1、营业执照或法人资格证
2、身份证复印件
3、相关知识产权所有权证明
4、证明申请事项属于较大、疑难、突发的有 心 意 见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
上级部门意见
南昌市科技局意见：
（公 章）
年 月 日
填表说明：1、本申请表一式两份2、申请及证明材料均需出示原件并提交复印件，复印件需加盖单位公章；3、表格内容如填写不下可附页。
6、终审判决书或生效行政决定书
7、相关费用支付凭证
8、与服务机构签订的书面代理协议
9、政府部门出具的经济困难
证明
10、其它证明材料
案情概述：（包括基本法律事实、涉外情节、对相关行业的影响等）
申请人签名：（单位负责人签名并加盖公章）
（公章）
年 月 日
初审
意 见
审查人签字：
年 月 日
维 权 援 助 专 家意见
维权援助申请表
A1姓名：
A2性别：□男□女
A3民族：
A4身份证号码：_________________________________________________
A5户籍所在地：
A6职业：
A7联系电话：
A8联系地址：
A9邮政编码：
A10文化程度：□小学□中学□大学□研究生以上
A11人群类别（可多项选择）：
□农村“五保”对象□社会福利机构中由政府供养人员□低保对象
B4所在地址：
B5邮政编码：
B6联系人：
B7联系电话：
C申请事项
C1申请知识产权维权援助事项的类型（可多项选择）：
□提供有关知识产权的法律法规、申请授权的程序与法律状态、纠纷处理和诉讼咨询及推介服务机构等服务
□为重大的研发、经贸、投资和技术转移活动组织提供知识产权分析论证和知识产权预警服务
□提供知识产权侵权判定及赔偿额估算的参考意见
□领取总工会特困证的职工□依靠抚恤金生活的人员□优抚对象
□残疾人（□无固定收入的重度残疾人）□老年人（60岁以上）
□未成年人（18岁以下）□农民（□农民工）□城镇职工
□失业人员□其他（请注明）___________________
B申请人基本情况（申请人为单位时填写）
法律援助申请表
法律援助申请表Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】法律援助申请表援审字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
――――――――――――――――――――――――――――――――申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：工作单位：联系电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别（可重复交叉）□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――申请法律援助事项的类别□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼: □原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事: □犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助援助方式□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□其他）申请人及家庭经济状况□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。
潍坊市知识产权维权援助申请表
申请日期：编号：
申请人
性别
年龄
工作单位
身份证号码
家庭住址
联系方式
电话：
手机：
所交申请及证明材料（由申请人在所选项后的方框内打“√”）
、身份证复印件
□
、户籍证明（或暂住证明）
□
、经济收入状况证明
□
、需要获得援助的相关证明材料
□
、处于弱势地位的说明
□
、其他证明材料
份
申请援助事项（由申请人在所选项后的方框内打“√”）
□
著作权维权
□
知识产权侵权、涉外诉讼的咨询、服务机构的推介、联系、协作；涉外维权资金补助。
□
其它知识产权维权援助事项（填写具体事项）
援
助
中
心填写ຫໍສະໝຸດ 初审意见：审查人签字：
年月日
审批意见：
负责人签字：
年月日
指定的
援助法律
服务机构
备注
知识产权法律、法规，知识产权申请授权的程序与法律状态的咨询，法律服务机构的推介、指定
□
植物新品种维权
□
知识产权维权咨询
□
知识产权侵权判定及赔偿估算的服务
□
专利维权及维权中的无效代理
□
对疑难知识产权案件、滥用知识产权和不侵权诉讼案件的咨询
□
商标维权及维权中的异议、评审代理
□
对本市有较大影响的研发、经贸、投资和技术进出口提供咨询和分析论证服务
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
B5邮政编码：
B6联系人：
B7联系电话：
C申请事项
C1申请知识产权维权援助事项的类型（可多项选择）：
□提供有关知识产权的法律法规、申请授权的程序与法律状态、纠纷处理和诉讼咨询及推介服务机构等服务
□为重大的研发、经贸、投资和技术转移活动组织提供知识产权分析论证和知识产权预警服务
□提供知识产权侵权判定及赔偿额估算的参考意见
□协调有关机构，研究促进重大涉外知识产权纠纷与争端合理解决的方案
□对疑难知识产权案件、滥用知识产权的案件，组织研讨论证并提供咨询意见
□对大型体育赛事、文化活动、展会、博览会和海关知识产权保护事项，组织提供法律状态查询及侵权判定服务
C2援助方式：□委派中介服务机构□组织专家咨询（会诊）□其他
D申请人提交证明及材料目录
A1姓名：
A2性别：□男□女
A3民族：
A4身份证号码：_________________________________________________
A5户籍所在地：
A6职业：
A7联系电话：
A8联系地址：
A9邮政编码：
A10文化程度：□小学□中学□大学□研究生以上
A11人群类别（可多项选择）：
□农村“五保”对象□社会福利机构中由政府供养人员□低保对象
序号
名称
页数
序号
名称
页数
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
E案情陈述
F维权援助中心审核意见人意见
签名：
年月日
中国（广西）知识产权维权援助中心
维权援助申请表
编号：（）第号
说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读知识产权援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得援助将承担法律责任。
3、请使用正楷文字填写表格，在适当□内打√；如对应项无内容可填，请填“无”
A申请人基本情况（申请人为个人时填写）
□领取总工会特困证的职工□依靠抚恤金生活的人员□优抚对象
□残疾人（□无固定收入的重度残疾人）□老年人（60岁以上）
□未成年人（18岁以下）□农民（□农民工）□城镇职工
□失业人员□其他（请注明）___________________
B申请人基本情况（申请人为单位时填写）
B1单位名称：
B2法人代表：
B3法人代码：_____________________________________________