《安全警示教育案例》
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2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
8时30分复旧完毕，构成铁路交通一般D类事故， 定哈尔滨工务段全部责任。
【事故原因】事故的直接原因是线路几何尺寸超 限造成车辆脱轨。经现场实际测量，爬轨地点为 半径200m曲线，全长279.88米，应设18mm超高， 实测无超高，并存在18mm三角坑，加之推进运行 时，前部21辆为重车，机前1辆为空车，由于线 路欠超高，造成脱轨车辆重心偏移，致使
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1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
更为严重的是没有通知随乘司机王效发（当时在 非操纵端）回操纵端司机室，盲目图快、着急交 接班，一人擅自动车，越过关闭的调车信号机， 将20号道岔挤坏。同时，从运输组织方面分析， 也暴露出车务部门简化作业程序、习惯性违章、 盲目随意等问题十分突出。
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1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
并没有真正引起重视并在源头上加以防范，造成 了误导。这起事故车站在车机联控时，错误呼叫 “1730机车，4道调车信号好了，去机待线”。 1730机车司机盲目回答“4道调车信号好了，司 机明白”。为事故埋下隐患。
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2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
2011年安全警示教育案例
安wk.baidu.com室 2011年5 月
精品课件
第一部分 行车安全事故案 例
年初以来，全局共发生行车事故46件(C类事故3件，D类事故43件)， 其中哈局责任事故23件，哈局非责任23件。
按责任系统分析：车务系统7件，机务系统5件，工务系统1件，电 务系统6件，车辆系统3件，装卸系统1件，企业13件，厂务5件，外 局3件，工程2件。
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1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
【事故概况】1月12日16时38分，齐机DF4B1730 号机车（司机薛留胜、王效发），担当伊列克得 补机任务，在站内6道向机待线转线时将20号道 岔挤坏。1月13日1时40分复旧。构成铁路交通一 般D类事故，定齐机主要责任、海车次要责任。
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3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨 事故
【事故原因】一是作业过程违章、脱标。连结员 孙世明在前部领车，显示“三车”信令后长达97 秒时间未显示任何信令，违反《技规》第228条、 《铁路调车作业标准》第5.5.1条：“调车作业 时，调车人员应正确及时地显示信号；……”的 规定，车辆连挂后就应该显示停车信号，等待制 动员撤除止轮，可是连结员在车辆连挂时精力不 集中，致车辆脱轨后才显示停车信号。二是安全 预想和作业互控不到位。从事故分析看，调车长 姜泽刚对停留车位置精品和课件 线路容车数掌握不准，
按事故性质分析：列车中车辆部件脱落1件，电力机车带电进入停 电区1件，LKJ数据未更换耽误列车1件，调车脱轨7件，调车挤道岔 3件，货物列车分离2件，作业人员违反劳动纪律耽误列车1件，错 误操纵使用行车设备耽误列车1件，设备故障延时耽误列车6件。
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第一部分 行车安全事故案 例
分析事故成因，大多数都是基本规章制度不落实，现场安全管理薄 弱，作业标准化意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业过程 所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适 应的问题比较突出。如：调车组作业不检查线路、不扳或错扳道岔， 错误和不及时显示调车信号，造成调车脱轨；机车乘务员运行中不 认真了望确认信号盲目动车，造成冒进调车信号挤道岔；工务部门 不按规定维修保养线路，造成调车脱轨；电务人员不按规定更换 LKJ数据，造成耽误列车；车辆乘务员漏检漏修，造成车辆部件脱 落等等。
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2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
车辆轮缘爬上曲线上股造成脱轨。 【吸取的教训】该专用线为路产专用线，由哈工
双城堡线路车间负责维修，虽然线路冻害是季节 性客观现实，但暴露出工务部门日常对站专线设 备质量重视不够，对季节性特点引起的设备变化 不敏感，没有加密日常检查、整治，致使超限处 所不能及时发现并消除，最终导致事故发生。值 得吸取教训的是正线、站专线都是我们的设备，
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2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
日常检查认真巡视是我们的职责所在，发现超限 处所及时消除是确保运输安全的前提。
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3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨 事故
【事故概况】1月25日14时43分，滨洲线海拉尔 东站执行第C008号调车作业单（齐机DF75478号、 司机王秉顺、副司机刘成全，调车长姜泽刚，连 结员孙世明，制动员年华、张会军），当作业至 第5钩带37辆推送去石油1道+16辆时，停留车辆 前端第一辆车（G60K0132033）推鞋走行3.3米后 前台车全轮脱轨，脱轨后走行15米。18时23分开 始救援，19时40分复旧。构成铁路交通一般D类 事故，海拉尔车务段责任。
【事故概况】1月21日3时22分，京哈线双城堡站 利用调车机（哈机DF7D7327号）在粮食专用线调 车作业，共计7钩。当作业到第5钩单机推1辆空 车去粮新+6（粮新线共2组车体：第1组21辆，第 2组2辆，均为重车）时，在与第1组21辆车连挂 后，向前推进过程中，运行至23号铁距尽头线方 向接头2.25米处，机车前部第1位车辆 （L17K8060205、空）运行方向前台车脱轨，
1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
【事故原因】事故的直接原因是机车司机王效发 违反《技规》第224条“时刻注意确认信号，不 间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制……”规 定，盲目动车，越过关闭的调车信号挤坏道岔。 16时37分伊列克得站开放4道对机待线的调车信 号，准备放4道补机DF4B1514号机车去机待线， 司机薛留胜根本就没有确认前方信号，运行中也 没有进行前方瞭望，
1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
【吸取的教训】这是一起典型的不确认信号、间 断了望、习惯性违章导致的惯性事故，违反了铁 路机车乘务员牵引操纵的最基本规定。车机联控 是确保行车安全的辅助手段，虽然不是规章中的 行车凭证，但能够起到很好的提示、提醒和互控 作用。在实际执行中，对联控用语中错呼车次、 不用标准用语、区间慢行通报语速过快和语句不 清等潜在隐患问题，
2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
8时30分复旧完毕，构成铁路交通一般D类事故， 定哈尔滨工务段全部责任。
【事故原因】事故的直接原因是线路几何尺寸超 限造成车辆脱轨。经现场实际测量，爬轨地点为 半径200m曲线，全长279.88米，应设18mm超高， 实测无超高，并存在18mm三角坑，加之推进运行 时，前部21辆为重车，机前1辆为空车，由于线 路欠超高，造成脱轨车辆重心偏移，致使
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1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
更为严重的是没有通知随乘司机王效发（当时在 非操纵端）回操纵端司机室，盲目图快、着急交 接班，一人擅自动车，越过关闭的调车信号机， 将20号道岔挤坏。同时，从运输组织方面分析， 也暴露出车务部门简化作业程序、习惯性违章、 盲目随意等问题十分突出。
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1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
并没有真正引起重视并在源头上加以防范，造成 了误导。这起事故车站在车机联控时，错误呼叫 “1730机车，4道调车信号好了，去机待线”。 1730机车司机盲目回答“4道调车信号好了，司 机明白”。为事故埋下隐患。
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2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
2011年安全警示教育案例
安wk.baidu.com室 2011年5 月
精品课件
第一部分 行车安全事故案 例
年初以来，全局共发生行车事故46件(C类事故3件，D类事故43件)， 其中哈局责任事故23件，哈局非责任23件。
按责任系统分析：车务系统7件，机务系统5件，工务系统1件，电 务系统6件，车辆系统3件，装卸系统1件，企业13件，厂务5件，外 局3件，工程2件。
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1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
【事故概况】1月12日16时38分，齐机DF4B1730 号机车（司机薛留胜、王效发），担当伊列克得 补机任务，在站内6道向机待线转线时将20号道 岔挤坏。1月13日1时40分复旧。构成铁路交通一 般D类事故，定齐机主要责任、海车次要责任。
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3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨 事故
【事故原因】一是作业过程违章、脱标。连结员 孙世明在前部领车，显示“三车”信令后长达97 秒时间未显示任何信令，违反《技规》第228条、 《铁路调车作业标准》第5.5.1条：“调车作业 时，调车人员应正确及时地显示信号；……”的 规定，车辆连挂后就应该显示停车信号，等待制 动员撤除止轮，可是连结员在车辆连挂时精力不 集中，致车辆脱轨后才显示停车信号。二是安全 预想和作业互控不到位。从事故分析看，调车长 姜泽刚对停留车位置精品和课件 线路容车数掌握不准，
按事故性质分析：列车中车辆部件脱落1件，电力机车带电进入停 电区1件，LKJ数据未更换耽误列车1件，调车脱轨7件，调车挤道岔 3件，货物列车分离2件，作业人员违反劳动纪律耽误列车1件，错 误操纵使用行车设备耽误列车1件，设备故障延时耽误列车6件。
精品课件
第一部分 行车安全事故案 例
分析事故成因，大多数都是基本规章制度不落实，现场安全管理薄 弱，作业标准化意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业过程 所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适 应的问题比较突出。如：调车组作业不检查线路、不扳或错扳道岔， 错误和不及时显示调车信号，造成调车脱轨；机车乘务员运行中不 认真了望确认信号盲目动车，造成冒进调车信号挤道岔；工务部门 不按规定维修保养线路，造成调车脱轨；电务人员不按规定更换 LKJ数据，造成耽误列车；车辆乘务员漏检漏修，造成车辆部件脱 落等等。
精品课件
2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
车辆轮缘爬上曲线上股造成脱轨。 【吸取的教训】该专用线为路产专用线，由哈工
双城堡线路车间负责维修，虽然线路冻害是季节 性客观现实，但暴露出工务部门日常对站专线设 备质量重视不够，对季节性特点引起的设备变化 不敏感，没有加密日常检查、整治，致使超限处 所不能及时发现并消除，最终导致事故发生。值 得吸取教训的是正线、站专线都是我们的设备，
精品课件
2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故
日常检查认真巡视是我们的职责所在，发现超限 处所及时消除是确保运输安全的前提。
精品课件
3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨 事故
【事故概况】1月25日14时43分，滨洲线海拉尔 东站执行第C008号调车作业单（齐机DF75478号、 司机王秉顺、副司机刘成全，调车长姜泽刚，连 结员孙世明，制动员年华、张会军），当作业至 第5钩带37辆推送去石油1道+16辆时，停留车辆 前端第一辆车（G60K0132033）推鞋走行3.3米后 前台车全轮脱轨，脱轨后走行15米。18时23分开 始救援，19时40分复旧。构成铁路交通一般D类 事故，海拉尔车务段责任。
【事故概况】1月21日3时22分，京哈线双城堡站 利用调车机（哈机DF7D7327号）在粮食专用线调 车作业，共计7钩。当作业到第5钩单机推1辆空 车去粮新+6（粮新线共2组车体：第1组21辆，第 2组2辆，均为重车）时，在与第1组21辆车连挂 后，向前推进过程中，运行至23号铁距尽头线方 向接头2.25米处，机车前部第1位车辆 （L17K8060205、空）运行方向前台车脱轨，
1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
【事故原因】事故的直接原因是机车司机王效发 违反《技规》第224条“时刻注意确认信号，不 间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制……”规 定，盲目动车，越过关闭的调车信号挤坏道岔。 16时37分伊列克得站开放4道对机待线的调车信 号，准备放4道补机DF4B1514号机车去机待线， 司机薛留胜根本就没有确认前方信号，运行中也 没有进行前方瞭望，
1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故
【吸取的教训】这是一起典型的不确认信号、间 断了望、习惯性违章导致的惯性事故，违反了铁 路机车乘务员牵引操纵的最基本规定。车机联控 是确保行车安全的辅助手段，虽然不是规章中的 行车凭证，但能够起到很好的提示、提醒和互控 作用。在实际执行中，对联控用语中错呼车次、 不用标准用语、区间慢行通报语速过快和语句不 清等潜在隐患问题，