预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(全文)
深静脉血栓指南(中华医学会骨科)邱贵兴
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴E-mail:****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
根据评估结果，确定适合患者的预防策略，如基本预防措施、物 理预防措施或药物治疗。
告知患者及其家属
向患者及其家属介绍预防血栓的重要性，并告知他们具体的预防 措施。
术中和术后管理
1 2
术中管理
在手术过程中，注意保护患者的血管，避免血 管损伤和血栓形成。
术后管理
术后密切观察患者的生命体征，特别是下肢肿 胀、疼痛等症状，及时发现并处理静脉血栓。
预防静脉血栓形成。
足底静脉泵
通过周期性的充盈和排空足底静 脉，模仿正常足部运动，增加下 肢血液循环，降低静脉血栓形成 的风险。
间歇充气加压装置
使用间歇充气加压装置，通过周期 性的充气和放气，产生搏动性血流 ，减少血液淤滞，预防静脉血栓形 成。
药物预防措施0102 Nhomakorabea03
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、 低分子量肝素等，抑制凝 血过程，预防血栓形成。
血管超声
对疑似血栓形成的患者进 行血管超声检查，能够及 时发现血管内的血栓并判 断其位置和大小。
CT或MRI
对于一些难以诊断的病例 ，可以考虑进行CT或MRI 检查，以更准确地判断是 否存在血栓。
诊断方法
临床表现
观察患者是否有下肢疼痛、肿胀、皮肤温度升高、静脉曲张等症 状，这些症状可能提示血栓形成。
合成而发挥抗凝作用。
溶栓治疗
尿激酶
一种常用的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。
链激酶
另一种常用的溶栓药物，具有更强的溶栓效果，但出血风险也 较高。
t-PA
一种新型的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用，具 有更高的疗效和更低的出血风险。
其他治疗方法
手术治疗
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南随着医疗技术的不断进步，骨科手术在中国的发展迅猛。
然而，骨科大手术所带来的静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）风险也逐渐凸显。
为了降低患者术后VTE的发生率，中国骨科协会制定了一系列的预防指南，旨在为医生和患者提供科学的预防措施。
首先，了解VTE的危险因素是预防的关键。
骨科大手术本身就是VTE的高危因素，而年龄、肥胖、疾病史、吸烟、长时间卧床等因素也会增加患者的VTE风险。
因此，在手术前的评估中，医生需要全面了解患者的病史、生活习惯和手术风险，以便采取相应的预防措施。
其次，药物预防是降低VTE风险的重要手段。
根据中国骨科协会的指南，对于高危患者，应该在手术前24小时开始使用抗凝药物，如低分子肝素或华法林。
而对于低危患者，机械预防措施，如弹力袜或间断气压装置，可以作为替代方案。
药物预防的关键在于剂量的选择和使用的时长，医生需要根据患者的具体情况来进行个体化的治疗。
此外，术后早期活动对于预防VTE也非常重要。
骨科大手术患者术后通常需要长时间卧床休息，这会增加VTE的风险。
因此，医生应该鼓励患者进行早期活动，如床边坐起、下床活动等。
当然，在进行早期活动时，医生需要根据患者的手术类型和身体状况来制定合理的活动计划，以确保患者的安全。
最后，教育患者和家属也是预防VTE的重要环节。
医生需要向患者和家属详细解释VTE的风险和预防措施，以增强他们的自我保护意识。
此外，医生还应该告知患者术后的注意事项，如避免长时间卧床、规范用药等。
通过教育，患者和家属可以更好地配合医生的治疗，减少VTE的发生。
总之，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南为医生和患者提供了科学的预防措施。
通过了解VTE的危险因素、药物预防、术后早期活动和患者教育等综合手段，我们可以更好地降低患者术后VTE的风险。
然而，预防VTE仍然需要医生和患者共同努力，只有在全社会的关注和支持下，我们才能更好地保护患者的健康。
骨科的大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读PPT课件
本预防指南旨在为骨科医生提供关于 如何预防大手术后VTE的指导，以减 少患者的发病率和死亡率。
预防指南的主要内容
风险评估
对患者进行VTE风险评估，以确定哪些患者 需要接受预防措施。
药物预防
使用鼓励患者术后早期活动、穿弹力袜、抬高下 肢等，以促进血液循环。
骨科大手术中静脉血栓栓塞症的风险
要点一
风险因素
要点二
高危人群
骨科大手术时间长、创伤大、术后制动等都增加了患者发 生VTE的风险。
年龄较大、肥胖、既往有VTE病史、长期卧床等患者更容 易发生VTE。
静脉血栓栓塞症的预防和治疗
预防
预防是关键，包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括术后早期活 动、抬高下肢等；物理预防包括梯度压力袜、间歇充气加压装置等；药物预防 包括低分子量肝素、华法林等抗凝药物。
骨科的大手术静脉血 栓栓塞症预防指南解
读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南概述 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症的危害 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的实施 • 总结与展望
01
骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南概述
预防指南的背景和目的
背景
骨科大手术后，静脉血栓栓塞症 （VTE）是一种常见的并发症，严重 影响患者的康复和生活质量。为了降 低VTE的发生率，制定预防指南是必 要的。
THANKS
感谢观看
05
总结与展望
总结
指南中详细介绍了预防静脉血栓栓塞症的措施 ，包括基本预防、物理预防和药物预防等方面
。
预防措施的有效性在不同手术类型和患者群体中可能 存在差异，需要进一步研究验证。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(《中华骨科杂志》2016年第2期)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（《中华骨科杂志》2016年第2期）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南xx-02-25 中华骨科杂志血栓在线本文原载于《中华骨科杂志》xx年第2期指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的发生率.危险因素.预防策略等16个子课题进行调查研究。
xx年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀请心内科.血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。
xx年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，xx年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。
自xx年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于xx年1月发布指南草案。
草案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结.讨论后于xx年6月发布了xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于xx年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新“项目，该项目以xx 版指南为基础，经过华南.华北.华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科.血管外科.血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。
对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率.死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1,2]。
xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%[3,4,5]降低至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%[3,4,5]降低至3.19%[8]。
《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1] 。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、(一) 静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism, VTE) 血液在静脉内不正常地凝结，使血管彻底或者不彻底阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE(二)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端(腘静脉或者以上部位) DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
(四)骨科大手术后VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1] (表1)。
表 1 骨科大手术后VTE 的发生率(%)手术方法DVT 总发生率下肢近端DVT 发生率PTE 总发生率致命性PTE 发生率THR 42 ~ 57 18 ~ 36 0.9 ~ 28.0 0.1 ~ 2.0TKR 41 ~ 85 5 ~ 22 1.5 ~ 10.0 0.1 ~ 1.7HFS 46 ~ 60 23 ~ 30 3.0 ~ 11.0 2.5 ~ 7.5 注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT 的发生率 (经静脉造影证实) 也很高，在一项亚洲7 个国家19 个骨科中心的407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA 研究[6]表明，在完成静脉造影的278 例患者中，发生DVT 120 例，占43.2%。
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一、背景介绍静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的、具有严重并发症的疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
骨科大手术是VTE的高危因素之一，因此，制定适用于中国骨科大手术患者的VTE预防指南对于减少VTE相关并发症的发生具有重要意义。
二、目的本指南旨在提供中国骨科大手术患者的VTE预防策略，包括评估患者的VTE 风险、选择合适的预防措施以及监测和管理VTE并发症。
三、指南内容1. VTE风险评估根据患者的个人因素和手术相关因素，评估患者的VTE风险。
个人因素包括年龄、性别、BMI、既往VTE史、家族VTE史等；手术相关因素包括手术部位、手术时间、麻醉方式等。
根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险组。
2. VTE预防策略根据患者的VTE风险级别，选择合适的预防措施。
对于低风险患者，建议采用非药物预防措施，如早期活动、外用弹力袜等；对于中风险患者，建议采用药物预防措施，如低分子肝素等；对于高风险患者，建议采用药物预防措施，并在手术后继续预防至少4周。
3. VTE并发症的监测和管理骨科大手术患者在术后应定期进行VTE并发症的监测，包括DVT和PE的筛查。
对于疑似或确诊的VTE患者，应及时进行治疗，包括抗凝治疗和血栓溶解治疗等。
四、实施建议1. 多学科合作骨科大手术患者的VTE预防需要多学科的合作，包括骨科医生、内科医生、护士等。
各学科应加强沟通与合作，确保预防措施的有效实施。
2. 患者教育在手术前，对患者进行VTE预防的相关知识教育，包括预防措施的目的、方法和注意事项等。
患者应积极参与预防措施的实施，并及时向医生报告任何不适症状。
3. 预防策略的个体化根据患者的具体情况，个体化制定VTE预防策略。
考虑到患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史等因素，选择最适合患者的预防措施。
骨科大手术VTE预防指南2016版
05.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版效果 评价
06.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版总结 与展望
单击添加章节标题内容
01
骨科大手术VTE预防指南2016版概 述
02
背景和目的
背景：骨科大手术中VTE的发生率较高，对患者健康和生命造成威胁。 目的：制定2016版骨科大手术VTE预防指南，为临床医生提供指导，降低VTE的发生率。
监测和评估
监测：对骨科大手 术VTE预防指南 2016版的实施情况 进行实时监测，及 时发现和解决潜在 问题。
评估：定期对骨科 大手术VTE预防指 南2016版的实施效 果进行评估，总结 经验教训，优化实 施方案。
指标：制定科学的 监测和评估指标体 系，确保监测和评 估工作的客观性和 准确性。
反馈：将监测和评 估结果及时反馈给 相关人员，促进信 息的流通和经验的 分享。
04
实施方案
术前评估：对患者进行全面的风 险评估，确定VTE风险等级。
术中管理：加强手术过程中的操 作规范，减少不必要的操作和损 伤。
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预防措施：根据评估结果，采取 相应的预防措施，如机械预防、 药物预防等。
术后监测：定期监测患者的凝血 功能和下肢情况，及时发现并处 理VTE相关症状。
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骨科大手术VTE预防指南2016版
汇报人：XX
汇报时间：20XX/01/01
目录
01.
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02.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版概述
03.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版内容
骨科大手术静脉血栓预防指南PPT课件
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
编辑版ppt
18
（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
编辑版ppt
15
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
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4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
02
骨科大手术患者发生静脉血 栓栓塞症的风险评估
风险评估的方法
病史询问
询问患者是否有静脉血栓栓塞 症的病史，以及是否有其他增 加血栓形成风险的因素，如肥
胖、糖尿病、高血脂等。
体格检查
检查患者的双腿是否有肿胀、 疼痛、静脉曲张等症状，以及 是否有其他可能导致血栓形成 的疾病，如深静脉血栓形成、
肺栓塞等。
指导健康生活方式
根据患者的风险评估结果，为其 提供相应的健康生活方式建议， 如多运动、减肥、合理饮食等， 以降低患者发生静脉血栓栓塞症 的风险。
风险评估的要点
充分了解患者病史和体格情况。 根据评估结果制定相应的预防措施。
选择适当的实验室检查方法。 对患者进行必要的健康生活方式指导。
03
骨科大手术患者预防静脉血 栓栓塞症的措施
包括肝素、低分子肝素等 ，可有效降低血凝块形成 的风险。
溶栓药物
如尿激酶、重组组织型纤 维蛋白溶酶原激活剂等， 可溶解已形成的血栓。
其他药物
如血小板抑制剂、抗炎药 物等，可辅助抗凝和溶栓 治疗。
物理治疗
气压式血液循环驱动器
通过充气和放气来模拟肌肉的泵血功能，促进血液循环。
脉冲电磁疗法
通过脉冲电磁场刺激血管扩张，改善血液供应。
的静脉血栓栓塞症。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、CT肺动 脉造影等，有助于明确诊断。
诊断方法
01
02
03
临床表现
静脉血栓栓塞症患者常表 现为下肢肿胀、疼痛、浅 静脉扩张等症状。
影像学检查
通过下肢深静脉超声、 CT静脉成像等影像学检 查，可以发现静脉血栓的 部位和程度。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、 CT肺动脉造影等，有助 于明确诊断。
骨科大手术深静脉血栓防治指南
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30
骨科大手术VTE药物预防措施
• 前提：对有出血风险的患者应权衡预防 下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的 利弊。
• 常用药物： 低分子肝素 利伐沙班 华法林
h
31
常用药物
• 低分子肝素（LMWH）
1980年由Holmen首先报道。 分子量4，000—6，500D 能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血
意外事件
冠状动脉疾病
2005年
h
年死亡数 超过
200,000 13,426 40,200 41,800 97,835 459,841
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VTE流行病学
2005年亚洲 7个国家19个骨科中心407例骨科大手术后发生率调查研究 经静脉造影证实DVT发生率为43．2％(120／278)
1999年 吕厚山
• 包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓 栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位 和不同阶段的两种临床表现形式。
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4
肺动脉血栓栓塞症（ PTE ）
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障 碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原 因之一。
h
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药物预防禁忌
绝对禁忌证：
近期有活动性出血及凝血 障碍；骨筋膜间 室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板低于20×10 9／L；肝素诱发血小板减 少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用 华法林。
相对禁忌证：
既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内 损害或肿物；血小板减少至(20～100)×10 9 ／L；类风湿视网膜病患者。
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预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（全文）
一、概述
1.骨科大手术：
特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。
2.深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）：
指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。
好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。
肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。
3.肺血栓栓塞症（pulmonary thomboembolism,PTE）：
来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。
4.静脉血栓栓塞症（venos thomboembolism,VTE）：
VT和PTE统称为VTE,因在发病机制上相互关联，两者为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。
5.骨科大手术后VTE流行病学：
骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，如不采取有效的预防措施，术后患者容易发生VTE。
二、 VTE的危险因素
1.继发性危险因素：
手术、创伤、既往VTE病史、老年瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术是VTE的高危因素。
2.原发性危险因素：
抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。
当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。
三、预防骨科大手术DVT形成的措施
骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
1.基本预防措施：
（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。
2.物理预防措施：
足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。
单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。
对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。
建议应用前筛查禁忌。
以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充
气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
3.药物预防措施：
有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。
3.1低剂量普通肝素
普通肝素可以降低DVT和PTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）肝素会延长活化的部分凝血酶原时间（APTT），增加出血并发症和严重出血的危险；（2）需要监测以调整剂量；（3）肝素会造成血小板计数减少，甚至会导致血小板减少症（HIT）；（4）长期应用肝素会导致骨质疏松。
3.2低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90％，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
3.3磺达肝癸钠
高度选择性Xa因子抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE 发生率，安全性与依诺肝素相似。
3.4维生素K拮抗剂
用于DVT的长期预防。
其主要缺点包括：（1）一般情况服药数天才能够达到一定的抗凝效果；（2）很难控制，为使剂量不过高或过低，需要常规监测国际标准化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR
在2..0-3.0；INR＞0会增加出血并发症危险；（3）易受许多药物及富含维生素食物的影响。
目前临床上最常使用的产品为华法林。
3.5药物预防措施的禁忌症
（1）绝对禁忌症。
①大量出血：指能够改变患者治疗过程治疗结果的出血。
明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝禁忌症；
②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤。
（2）相对禁忌症。
①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少或凝血障碍；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血。
4.DVT开始预防的时间和时限
骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。
4.1 DVT开始预防的时间
选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。
对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。
术后开始预防的时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。
物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术术前、术中或术后应用。
4.2预防DVT时限
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3
个月。
与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。
因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。
四、骨科大手术DVT具体预防方案
1.人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）
基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容、药物预防的具体使用方法。
①手术12h前或术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后2-4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
②磺达肝癸钠：2.5mg,术后6-8h开始应用。
③术前或术后当晚开始应用维生素k拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值应维持在2.0-2.5，勿超过3.0。
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d，联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。
2.髋部骨折手术
基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容、药物预防的具体使用方法。
2.1 12小时内手术
（1）术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后2-4h）皮下给予常规剂量
低分子肝素；或术后4-6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
（2）磺达肝癸钠2.5mg,术后6-8h开始应用。
（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值应维持在2.0-2.5，勿超过3.0。
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d。
联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
2.2 延迟手术
建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。
如术前已药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。
如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议筛查评估后，采用间歇充气加压装置或足底静脉泵与梯度压力弹力袜联合使用预防血栓。
术后预防持续时间不少于7-10d。
五、VTE预防经济学
正确地预防VTE不但可以减轻患者的痛苦，提高生活质量，而且医药经济学研究证实预防VTE可以大大降低患者的医疗费用。
六、建立正确的医患合作模式
在临床实践中，要注重患者的知情权，让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生DVT的风险。