胆色素的代谢与黄疸

1.哪些原因可以导致阻塞性黄疸？还需要做哪些辅助 检查帮助确诊阻塞的原因？ 一、良性的原因： （1）胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成胆汁无 法排入十二指肠； （2）慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而 内压迫胆管； （3）胆管因发炎或手术后造成之狭窄； （4）其他罕见的胆道出血(hemobilia)，血块阻塞了 胆 管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。 二、恶性的原因： （1）胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） （2）胰脏头部癌 （3）十二指肠乳头癌
胆色素的代谢与黄疸
by 郗墨
目
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胆红素的来源与生成
血液中胆红素的转运
录
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胆红素在肝中的代谢
胆红素在肠道的变化
血液胆红素含量增高出现黄疸
临床黄疸案例分析
一. 胆红素的来源与生成
铁卟啉类化合物（血红蛋白，肌红蛋白，细胞色素， 过氧化氢酶，过氧化物酶）
胆红素（橙黄色） 胆绿素 分解为 胆色素
☆ 胆 红 素 的 肝 肠 循 环
肠道中约 10%~20%的 胆素原可被 肠粘膜细胞 重吸收，经 门静脉入肝。 其中大部分 再随胆汁排 入肠腔，形 成胆色素的 肠肝循环
少量(10%)重吸收的胆素原进入体循环，可通 过肾小球滤出，由尿排出，即为尿胆素原。 正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.54.0mg 尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液 中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红 素临床上称为尿三胆。
胆素原
胆素
80%为衰老红细胞破坏释放的血红蛋白的分解其他则部分来 自造血过程中某些红细胞的过早破坏（无效造血）及部分来 自非血红蛋白的其他含铁卟啉化合物的分解。
胆红素的生成
部 位：肝、脾及骨髓等网状内皮细胞中
限速酶：微粒体血红素加氧酶
△血红素是由4个吡咯环连接形成的环状化合物，并螯合1个二价铁离子。 △迄今为止发现人体内存在3种血红素加氧酶同工酶，即HO-1，HO-2， HO-3。 △血红素的主要作用是经催化后形成胆绿素，胆绿素再经进一步催化后还 原生成胆红素
（一）、胆红素在肠道内转化为胆素原和胆素
Baidu Nhomakorabea
（二）、胆素原是结合胆红素经肠菌作用的产物 （三）、少量胆素原可被肠粘膜重吸收，进入胆素原的肝 肠循环
结合胆红素 肠道细菌 葡萄糖醛酸基 胆红素 胆素原（无色） (中胆素原、粪胆素原、尿胆素原) 胆素 粪胆素 尿胆素
粪胆素原经空气氧化，生成黄褐色的 粪胆素，它是正常粪便中的主要色素。 正常人每日从粪便排出的胆素原约40 ~ 280mg 当胆道完全梗阻时，因结合胆红素不 能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪 胆素，粪便则呈灰白色，临床上称之 为白陶土样便。
五、血清胆红素与黄疸
正常血清 胆红素 ≤17.1umol/L 未结合胆红素:占4/5 结合胆红素：占1/5
>34.2 umol/L
巩膜、皮肤、 粘膜黄染 无黄染
黄疸 (显性） 隐性黄疸
17.1- 34.2 umol/L
当血浆胆红素含量超过17.1 μmol/L称为高胆红素血症。胆 红素为橙黄色物质，过量的胆红素可扩散进入组织造成组 织黄染，这一体征称为黄疸。
黄疸的分类
溶血性黄疸：也称肝前性黄疸，是由于红细胞在 单核吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取、 转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高。 肝细胞性黄疸：也称肝原性黄疸，是由于肝细胞 破坏，其摄取、转化和排泄胆红素的能力降低所 致。血清游离胆红素及结合胆红素浓度均增高。 阻塞性黄疸：也称肝后性黄疸，是由于各种原因 引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管 内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血，造 成血清结合胆红素增高。
100ml血浆清蛋白可结合25mg胆红素，血浆清蛋白结合胆红素的潜力 很大，不与清蛋白结合的胆红素甚微。 正常人肝对胆红素有强大的处理能力，每天可清除3000mg以上的胆红 素，不会造成未
4.为什么小便黄如浓茶，大便呈陶土色，而 尿胆红素+++，粪胆原、尿胆原阴性？
胆道完全梗阻时，胆红素不能排入肠道形成胆素原 和进而形成粪胆素，因此粪便呈陶土色，尿液浓茶 样随黄疸加深而加深。 阻塞性黄疸主要是直接胆红素可与葡糖醛酸结合溶 于水从尿中排出，故尿胆红素+++，粪胆原、尿胆原 阴性
在临床诊疗方面，主要采用肝胆胰脾的B超、CT、PTC、MRCP、ERCP
2.阻塞性黄疸导致全身皮肤、巩膜出现黄染的原因是什
么？
由于肝内胆总管扩张，主胰管扩张，血液中胆红素过多， 过量的胆红素会扩散进入组织造成组织黄染，就会导致 全身皮肤、巩膜出现黄染。
3.为什么血清总胆红素和结合胆红素明显增高而未结合胆 红素没有增高？
二、胆红素在血液中的运输
胆红素：脂溶性，难溶于水
血液：清蛋白
胆红素
清蛋白—胆红素 复合物
增高胆红素的水溶性，有利于运输
限制胆红素通透细胞膜对组织造成毒性作用
某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水 杨酸等可与胆红素竞争与清蛋白结合，从而使胆 红素游离出来，增加其透入细胞的可能性。
过多的游离胆红素可与脑部基底核的脂类结合， 并干扰脑的正常功能，称胆红素脑病或核黄疸。 新生儿高胆红素血症及黄疸倾向的病人，对多种 有机阴离子药物必需慎用。
案例：
患者男性，69岁，因“腹痛、腹胀5个月，皮 肤、巩膜黄染1个月”入院，小便黄如浓茶。大便 呈陶土色。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染。B超 检查提示肝胆大小正常，肝内胆管、肝总管、主 胰管扩张，胰头后方实性包块，考虑壶腹周围占 位病变。 实验室检验：血清总胆红素406μmmol/L，结合 胆红素397.4 μmol/L，未结合胆红素8.6 μmol/L， 尿胆红素+++，粪胆原、尿胆原阴性。 初步诊断为阻塞性黄疸，胰腺癌？
由于新生儿在出生7周后Y蛋白才达到正常成 人水平，故易产生生理性的新生儿非溶血性黄 疸，临床上可用苯巴比妥治疗。
三、胆红素在肝细胞内代谢
2. 转化 （内质网）
胆红素 + UDP -葡糖醛酸 水溶性结合胆红素
胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP-葡糖醛酸
UDP-葡糖醛酸基转移酶
胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP
胆红素葡糖醛酸二酯 + UDP
两种胆红素理化性质的比较
三、胆红素在肝细胞内代谢
3.排泄
肝细胞向胆小管分泌结合胆红素 在多耐药相关蛋白2（MRP2)转运下逆浓度主动转运
肝在胆红素代谢中的作用
肝细胞膜特异受体 肝细胞浆内载体蛋白 内质网的葡萄糖醛酸基转移酶 联合作用
胆红素的摄取、结合、转化与排泄
四、胆红素在肠道中的变化
HO-1（32 kDa）是一种诱导酶，为热激蛋白32 （HSP32）。主要存在于肝、脾、和骨髓等降解衰 老红细胞的组织器官。 HO-2（36 kD）是组成型酶，仅受糖皮质激素诱导， 主要存在于大脑及睾丸组织内，其功能多认为与CO 的神经信使作用有关。 HO-3（33 kDa）与HO-2有90%的同源性，亦属组成 型表达，其功能尚未明晰。
三、胆红素在肝中的转变
三、胆红素在肝细胞内代谢
1.
摄取，结合 血液 细胞膜
胞浆 载体蛋白 胆红素
清蛋白—胆红素 肝脏 特异受体 复合物 清蛋白 胆红素 内质网
胆红素—Y蛋白 胆红素—Z蛋白
甲状腺素、四溴酚磺酸钠(BSP)和靛青绿(ICG) 等可竞争结合Y蛋白，影响胆红素的转运。
苯巴比妥可诱导Y蛋白的合成。
三种类型黄疸的实验室鉴别诊断
类 型 血 间接胆红素 液 直接胆红素 尿 液 胆红素 胆素原 阴性 阴性 阳性 强阳性 粪便颜色
正 常 有 无或极微 溶血性黄疸 高度增加 正常或微增 肝细胞性黄疸 增加 增加 梗阻性黄疸 不变或微增 高度增加
阳性 棕黄色 显著增加 加深 不定 变浅 减少或消失 变浅或 白陶土色