在家自学申请书

本人，身份证号：，系山东医药技师学院制药工程系20 级药物制剂班学生，本人经与家长商量后，特向学校提出在家自学申请，在家期间，我会认真学习，与家长监督我。由此带来的一切后果，由本人自己承担，在家自学期间，一切安全等责任自负。

学生签名：

家长签名：

家长电话：

日期：2020年月日