有机房电梯度自检记录

编号：有机房电梯年度自检记录

使用单位：

注册代码：

设备名称：

自检日期：

自检员（签字）：

审核（签字）：

批准（签字）：

自检结论：

（维保单位）

（公章或检验专用章）

填写说明及注意事项

1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改

人应在更改处附近签字确认。

2、标记说明：

结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。

3、数据填写要求

①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围

要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。

③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要

求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。

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5、各层门自检时的数据填写附表1。

6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、

观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯

7、无自检员、审核、批准人员签名和维保单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。

设备基本情况

共 9页第 2 页

注：如果检验中发现2.8项曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行

8.11项试验，对于轿厢面积超过的载货电梯时，还需进行 8.12项试验。

注：其中，门锁啮合长度须检验员填写目测和实测的数据。本表栏目不够时，可另加附页。 .